001 給水申込書・完成届（H29年度～）.xlsx

承
認
担
当
手数料
円受付印
確
認
欄
給水装置工事申込書
平成
（宛先）岡崎市長
〒
申込者住
年
月
日
分担金 No.
-
所
ふりがな
氏名
（法人名）
㊞
電話（
）
－
私（申込者）は、岡崎市水道事業給水条例第４条第１項（または、岡崎市簡易水道施設の
設置等に関する条例第５条第１項）の規定により申込みます。なお、次の者を本件申込みに
関する代理人として選任します。
〒
住
電話（
）
－
所
給水装置工事事業者
免状番号第
主任技術者
事業者名
号
㊞
給水装置工事計画
工事の種類
装
置
場
所
給水装置の種類
建
物
用
途
建物工事種別
□ 新設 □ 改造 □ 臨時 □ 撤去
第
号
岡崎市
□ 専用給水装置
□ 共用給水装置
□ 臨時用給水装置
□ 自己居住用 □ 自己居住用以外 □ 散水栓
□ その他（
）
□ 新築 □ 改築 □ 増築 □ その他（
給水取出し管の口径
ｍｍ
現在のメーター口径
メーター設置状況
給水装置番号
ｍｍ
ﾒｰﾀｰ
有無
）
処理区域
□ 浄化槽
□ 有（新規・既設・改造）
排水設備の有無
□無
分担金納入通知書送付先
□ 申込者
メーターの口径変更の有無
有・無
有（ﾒｰﾀｰ番号：
）・無
□ 公共下水 □ 農集
□ 業者
□ 組合
口径変更後
mm
用途区分
＜上下水道局処理欄＞
接続
状況
メーター
通開・
止め・休止無
一般・臨時
メーター（未出庫・出庫済）
φ
取出済
φ
分水止め＋φ
取出し
備考
□ 権利移転
その他
□ 分水止あり
事項
順路番号
□ その他（
）
下水処理分区
メーター出庫年月日
□ 岡崎北部（合流・分流） □ 北野
平成
年
月
日
□ 岡崎南部（合流・分流） □ 西本郷
メーター取付給水装置工事事業者
□ 明大寺（合流・分流） □ 新堀
□ 額田
□ 岡崎東部 □ 島坂
□ 下和田 □ 橋目
□ 暮戸
入力年月日
担当
担当
□ 六ツ美 □ 中島
□ 上地
□ 福岡
□ 上記以外
※裏面の注意事項等をご覧ください。
□ 取出し位置変更
□ 所有者変更
平成
年
月
日
注１太枠内は、記入しないこと。
２次に該当する場合は、利害関係人の同意書を添付すること。
（１）他人の家屋又は土地内に給水装置を設置する場合
（２）他人の給水管から分岐して給水装置を設置する場合
（３）他人の土地を通過して給水装置を設置する場合

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