担 当 手数料 円 受付印 確 認 欄 給 水 装 置 工 事 検 査 届 （宛 先） 岡 崎 市 長 平成 〒 届出者（給水装置工事事業者） 住 年 月 日 - 所 事業者名 ㊞ 電話 （ ） － 水道法第25条の４第３項に基づき工事を施工したことを確認しました。 免状番号 主任技術者 工 事 の 種 類 装 置 場 □ 新設 □ 改造 □ 臨時 □ 撤去 ㊞ 給水装置番号 第 号 岡崎市 所 給水装置の種類 □ 専用給水装置 現在のメ ータ ー 口径 （メーター） 口径変更の有無 ｍｍ 有 ・ 無 住 所 □ 共用給水装置 給水取出し管の口径 口径変更後 mm 排水設備 □ 有（ 新規・既設・改造 ） ｍｍ の有・無 □ 無 メータ 番号 〒 申 込 者 （給水装置所有者） □ 臨時用給水装置 用途 電話（ ） － ふりがな 氏 名 （法人名） ＜上下水道局処理欄＞ メーター 通開 ・ 接続 状況 一般 止め ・ 休止無 ・ 臨時 メーター（ 未出庫 ・ 出庫済 ） φ 取出済 φ 分水止め＋φ 取出し 備 考 ◎裏面の注意事項をご覧ください。 その他 事項 □ 受水槽（ m3） □ ３階直結給水 □ 各戸検針 □ 集中検針 □ 高層共用 □ 散水栓のみ □ その他（ 順路番号 入 力 年 月 日 平成 ） 年 月 担 当 日 注 １ 太枠内は、記入しないこと。 ２ 次に該当する場合は、利害関係人の同意書を添付すること。 （１） 他人の家屋又は土地内に給水装置を設置する場合 （２） 他人の給水管から分岐して給水装置を設置する場合 （３） 他人の土地を通過して給水装置を設置する場合
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