防火管理講習受講申込書 受講 種別 甲種 ※消防課 平成28年度 受付番号 第 平成 徳島中央広域連合消防長 号 年 月 日 殿 申込者 住 所 氏 名 消防法施行令第３条第１項第１号イの規定による消防長が行う防火管 理に関する再講習を受講したいので申し込みます。 現 住 所 ふ り が な 氏 名 受 生 年 月 日 年 月 日生（男・女） 電 話 番 号 講 テキスト代領収宛名 事 業 所 名 者 所 ※ 在 受 地 甲 種 防 火 修 管 理 講 習 交付番号 受講機関 付 欄 ※ 経 了 日 過 (昭・平) 年 第 ※ 月 日 号 備 考 （用紙規格Ａ４） 備 考 １ ※印欄は、記入しないこと。 ２ テキスト代領収宛名は、必ず記入してください。 ３ ご記入いただいた情報は、防火管理講習における修了証、名簿等及び修了者のデー タベースの作成として利用し、目的以外には使用いたしません。
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