様式第十一 (第二十三条、第百十四条の六、第百三十七条の六関係) 薬局製剤製造販売業許可更新申請書 許 可 番 号 及 び 年 月 日 薬 局 の 名 称 〒 薬 局 の 所 在 地 TEL 許 可 の 種 類 氏 申 請 者 法 人 に あ っ て は 、 そ の 業 務 ( ) を 行 う 役 員 を 含 む の 欠 格 条 項 資 名 総括製造販売責任者 住 薬局製剤製造販売業許可 所 格 (薬 剤 師 免 許 ) 年 月 日 号 第 〒 (1)法 第 75 条 第 1 項の規定 によ り許可を取り消されたこと (2)法 第 75 条の２ 第 1 項の 規定 により登録を取り消された こと (3) 禁 錮 以 上 の 刑 に 処 せ ら れ た こと (4) 薬 事 に 関 す る 法 令 で 政 令 で 定めるもの又はこれに基づく 処分に違反したこと (5) 後 見 開 始 の 審 判 を 受 け て い ること 備 考 薬局開設許可 年 月 日 第 号 上記により、薬局製剤の製造販売業の許可の更新を申請します。 年 月 日 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地) 〒 氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名) 印 TEL 姫路市保健所長 様
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