神戸市収入証紙 （11,000 円 消印しないこと） （証紙は市役所本庁２号館２階｢三井住友銀行｣、 同２号館地階「売店」等の 神戸市収入証紙売りさばき所で購入のこと） 様式第五（第六条関係） 捨 印 薬局開設許可更新申請書 許可番号及び年月日 ふ り が 薬 局 神保第 号 局 の の 年 月 日 な 名 称 〒 薬 平成 所 在 地 － 神戸市 区 TEL（ 事 項 変 更 ） 前 － 変 更 後 変 更 内 容 (1)法第 75 条第１項の規定により許可を取り消されたこと 申請者（法人に あっては、その 業務を行う役員 を含む。 ）の欠格 条項 (2)法第 75 条の２第１項の規定により登録を取り消されたこと (3)禁錮以上の刑に処せられたこと (4)薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処 分に違反したこと (5)後見開始の審判を受けていること 備 考 （相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先） T E L （ ） － ， E-MAIL: ＠ 上記により、薬局開設の許可の更新を申請します。 年 月 日 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 〒 － 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） ㊞ TEL （ 神 戸 市 保 健 所 長 あて ） － （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきりと書くこと。 ３ 第 16 条第１項各号に掲げる事項について変更のあった日から 30 日以内にこの更新申請書を提出 する場合は、当該変更のあった事項について、変更内容欄に記載すること。また、薬事に関する実 務に従事する薬剤師又は登録販売者に変更があった場合のうち、新たに当該薬局において薬事に関 する実務に従事する薬剤師又は登録販売者となった者がいる場合には、その者の薬剤師名簿登録番 号及び登録年月日又は販売従事登録番号及び登録年月日を変更後欄に付記すること。 ４ 第 16 条の２第１項各号に掲げる事項についてこの更新申請書を提出する際に変更の予定がある 場合は、当該変更の予定がある事項について、変更内容欄に記載すること。 ５ 申請者の欠格条項の(1)欄から(5)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あると きは、(1)欄及び(2)欄にあつてはその理由及び年月日を、(3)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定 年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(4)欄に あつてはその違反の事実及び違反した年月日を、(5)欄にあつては「ある」と記載してください。 〔神戸市薬局等許可審査基準及び指導基準〕 ○ 調剤及び調剤された薬剤の販売又は授与の業務を行う体制並びに医薬品の販売又は授与の業 務を行う体制の概要（その１：別紙４－１）及び（その２：別紙５－１又は５－２）を添付して ください。 〔医薬品医療機器等法施行規則等の一部を改正する省令（平成 26 年厚生労働省令第 8 号）附則第４ 条関係〕 ○ 医薬品医療機器等法第４条第３項第４号に規定する薬局において販売し、又は授与する医薬品 の薬局医薬品、要指導医薬品及び一般用医薬品に係る厚生労働省令で定める区分を記載した書類 として、様式別紙５－１〔特定販売を行わない薬局用〕又は別紙５－２〔特定販売を行う薬局用〕 を使用してください。 ○ 医薬品医療機器等法施行規則第１条第２項第３号に掲げる事項（相談時及び緊急時の電話番号 その他連絡先）については、薬局開設許可更新申請書の備考欄に記載してください。 ○ 医薬品医療機器等法施行規則第１条第４項第２号に掲げる事項（特定販売を行う医薬品の区 分）及び主たるホームページの構成の概要を記載した書類として、様式別紙６を使用してくださ い。
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