様式第十四 (第三十条、第百三十七条の十三関係) 薬局製剤製造業許可更新申請書 許 可 番 号 及 び 年 月 日 製 造 所 の 名 称 〒 製 造 所 の 所 在 地 TEL 許 可 の 区 分 薬局製剤 製造所の構造設備の概要 氏 名 住 所 管理者又は責任技術者 申 請 者 法 人 に あ っ て は 、 そ の 業 務 を ( ) 行 う 役 員 を 含 む の 欠 格 条 項 資 格 (薬 剤 師 免 許 ) 年 月 日 号 第 〒 (1)法 第 75 条 第 1 項の規定 によ り許可を取り消されたこと (2)法 第 75 条の２ 第 1 項の 規定 により登録を取り消された こと (3) 禁 錮 以 上 の 刑 に 処 せ ら れ た こと (4) 薬 事 に 関 す る 法 令 で 政 令 で 定めるもの又はこれに基づく 処分に違反したこと (5) 後 見 開 始 の 審 判 を 受 け て い ること 備 考 上記により、薬局製剤の製造業の許可の更新を申請します。 年 月 日 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地) 〒 氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名) 印 TEL 姫路市保健所長 様
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