様式第3号の4(第3条の3の3関係) 年 彦根市消防長 月 日 様 申請者 住所 印 ○ 氏名 防火対象物点検報告特例認定通知証明申請書兼証明書 消防法第8条の2の3第3項の規定による防火対象物点検報告の特例認定の通知を受けているこ との証明を申請します。 証 す 明 を る 必 理 要と 由 通知書の □紛失 □破損 □その他( □汚損 ) 所 在 地 防火対象物 名 称 用 途 通知年月日および番号 年 月 日 認定の効力が生じる日 年 月 日 ※ 第 号 認 定 通 知 証 明 欄 (以下は記入しないこと。) 上記のとおり、消防法第8条の2の3第3項の規定による防火対象物点検報告の特例認定の通知 をしたことを証明します。 年 第 彦根市消防長 備考 1 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4とすること。 2 証明を必要とする理由欄は、該当する□にレ印を記入してください。 月 日 号 印
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