記 載 例 第１号様式 地域子ども・子育て活動支援助成モデル事業補助金交付申請書 年 月 日 （宛先） 川崎市長 団体の代表者の印を押印 してください。 申請団体名 ●●●活動団体 申請団体住所 川崎市川崎区▲▲ 代表 者職 ・氏 名 (役職) 担当者名 中原 代表 (氏名) 川崎 太郎 印 花子 連絡先；電 話 ０４４−■■■−■■■ ；E-mail ｋawasaki-●●●＠××××.ne.jp 地域子ども・子育て活動支援助成モデル事業の補助金の交付を受けたいので、関係書類を 添えて次のとおり申請します。 申請事業名 補助申請区分 ※ 該当する□に チェックマーク 川崎子ども・子育て▲▲●● □ Ａ区分：月１、２日 □ Ｂ区分：週１日程度 年間活動日数（予定） □ Ｃ区分：週２、３日 ６０ 日 □ Ｄ区分：週４日以上 主な活動場所 ▲▲会館（川崎区●●、TEL；044-●●●-▲▲▲▲） （名称、住所、 連絡先等） 補助金申請額 補助金の使途 ４００，０００ 円 □ 賃借料（共益費含む） □ 光熱水費 □ 講師謝礼等 □ 消耗品費 □ 印刷製本費 □ 通信費 □ 備品購入費 □ その他事業実施に必要な経費 ※ 該当する□に チェックマーク □ 補助対象事業について、当該会計年度に川崎市及び川崎市出資法人等 確認事項 から同種の助成は受けていません。 ※ 該当する□に チェックマーク □ 暴力団員でないことを確認するため、本様式に記載された個人情報を 神奈川県警察本部に照会することについて同意します。
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