授業料免除申請書

※ 提出する書類は学生自身が全てコピーを保存して
ください。
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学生番号
（様式１-①）
【重要】申請する学生自身が申請要領を熟読していない場合は受付できません。
授業料免除申請書
平成　年　月　日
岡山大学長　殿
□ 学科　□ 課程
学部
研究科
専攻
□ 博士前期課程，修士課程
□ 博士後期課程，博士課程（４・５年制）
□ 専門職学位課程
（入学年月）
平成
年
□ 4月　□10月
□ 入学　□ 編入学
フリガナ
氏　名
年次
（４月現在）
このたび下記理由により平成２９年度　前半期分授業料を免除して
いただきたく関係書類添付の上，お願いいたします。
記
理　由　（授業料の支払いが困難である事情や家庭状況について，具体的に詳しく記入してください。）
主たる家計支持者が
無職・失職中の場合
休学歴・留学歴のある場合
その年
月：
生活費の出所：
平成　年　月から
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
理由：
平成28年度後半期の授業料免除状況
備　考
□ 全額免除　□ 半額免除　□ 不許可　□ 申請無し
〒　-　.
本現住所
人
E-mail
家
族
住所
〒　-　.
申請結果の通知先（封筒記入の宛先）
TEL
携帯
TEL
□本人住所　□家族住所　□女子寮　□その他（　）

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