兄弟等の在学状況及び授業料免除状況証明書 学部等 氏 学年 名 印 鳥羽商船高等専門学校に在学中の私の兄弟姉妹等（氏名 ）が授業料免除の 申請に必要としますので，私の在学状況及び昨年度の国立学校における授業料免除状況について下記に より証明願います。 記 （1）通学区分 □自 宅 口自宅外 （2）設置区分 口旧国立 口公 立 □私 立 （3）学校区分 □大学，大学院，短大 □高等専門学絞 □高等学校 □専修学絞（専門課程） □専修学絞（高等課程） □専修学絞（一般課程） □各種学校 □放送大学（全科履修生）□放送大学（選科履修生） □放送大学（科目履修生）□その他（ ） （4）授業料免除実施状況（旧国立学校在学者のみ，公立，私立は記入不要です。） ・平成２６年度の授業料年額 円 ・平成２６年度の授業料免除実施状況 前期：□全額免除 □半額免除 □不許可 □申請なし（ 円） 後期：□全額免除 □半額免除 □不許可 □申請なし（ 円） ※該当する事項について， 「レ」を付してください。 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 学校名 係 氏 名 （専修学校の場合 所在地市・区・郡まで） 所在地 印
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