様式第 2 号 小山市農地利用最適化推進委員推薦書（法人・団体用） 年 小山市農業委員会 月 日 様 推薦者 所在地 名 称 印 担当者氏名 小山市農業委員会の農地利用最適化推進委員の選任手続に関する規則第 4 条第 1 項の規定 により、次のとおり小山市農地利用最適化推進委員を推薦します。 １ 被推薦者（推薦を受ける者） 農地利用最適化推進委員として活動する地区名 地 区 性 ふりがな 氏 名 別 男 ・ 女 年 齢 住 所 電話番号 ２ （ ） 歳 構成員数 人 推薦者（推薦をする者） ふりがな 名 称 代表者氏名 電話番号 （ ） (事業目的・内容を記入してください。) 活動の目的 （業務内容） (定款、規約等を基に記入してください。) 構成員たる 資格等 (農業に関する知識・経験、地域における活動等について記入してください。) 推薦の理由 （裏面へ続く） ３ 被推薦者の同意 小山市農業委員会 様 私は、小山市農地利用最適化推進委員として、推薦を受けることに同意します。 年 月 日 住 所 氏 名 印 （被推薦者自署） ４ 被推薦者の経歴 □ 専業農家 □ 兼業農家（勤務先名称等、職種、平日勤務日数を記入 してください。 ） □ 非農家（勤務先等がある場合は、名称等、職種、平日 勤務日数を記入してください。 ） 職 業 勤務先名称 職 平日勤務日数 月平均 所在地 種 日 (職歴、農業委員歴、地域の団体・地域活動に関する経歴、農業関係団体等の 勤務・経験歴を記入してください。) 職歴経歴等 学歴資格等 農 所有農地 業 経 営 の 所有地 以外の 農地 状 況 主な経営 作物等 農地面積 計（ａ） 田 畑 樹園地 農地面積 計（ａ） 田 畑 樹園地 採草放牧地 自作地 内・委託地 貸付地 採草放牧地 借入地 作業受託地 （作物名及びその作付面積等を記入してください。 ） 農業委員への 推薦 推薦を受けての抱負 被推薦者を、小山市農業委員に □ 推薦している ・ □ 推薦していない ※ 該当する□に「レ」を記入してください。 備考 １ 提出された推薦書は、返却しません。 ２ 法令の規定に基づき、推薦書に記入された内容（氏名、職業、年齢、性別、経歴、 農業経営の状況等）を小山市のホームページで公表します。
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