様式第1号小山市農業委員推薦書（個人用）年小山市長大久保月日寿夫様推薦者住所氏名印小山市農業委員会の委員の選任手続に関する規則第 3 条第 1 項の規定により、次のとおり小山市農業委員を推薦します。１被推薦者（推薦を受ける者）ふりがな氏名住所性別男・女生年月日年電話番号 1 2 職業 3 月 ( 日( 歳) ) 個人農業者(専業・兼業) 集落営農、営農集団等の構成員名称( ) 役職( 農業以外(平日勤務日数：週日) 職種( ) 勤務先名( ） ) (職歴、農業委員歴、地域の団体・地域活動に関する経歴、大学機関(農業関係部門)、行政機関(農業関係部署)、農業関係団体等の勤務・経験歴を記入してください。) 期間職種・役職等経歴(職歴) (自ら作付している作物(10a 以上)、飼育している家畜等について記入してください。) 1 農業経営の状況 2 水稲( ａ)・麦( ａ)・大豆( ａ)・果樹( 露地野菜( ａ)・施設野菜( その他( 肉用牛( 頭)・乳用牛( 頭)・養豚( その他( 農業所得認定農業者農業に係る褒賞 6 次産業化農業後継者ａ)・花き( 頭)・養鶏( ａ) ａ) ａ) 羽) 頭羽) 円 (平成 27 年分) 該当・非該当農地集積実施(貸借・売買：有（名称： ha)・未実施）・無実施（内容：）・未実施 (本人が後継者の場合も記入してください。) いる（氏名・続柄：（裏面へ続く））・いない生産調整目標達成・未達成 1 応募する地区等 (1・2 のいずれかにチェック) 2 耕作放棄地有・無担当地区（１地区）にチェックしてください。 □小山・大谷地区 □間々田地区 □生井・寒川地区 □豊田地区 □中地区 □穂積地区 □桑地区 □絹地区 □女性農業者 (通常の職務に加え、女性からの農業に関する相談への対応等も担当) ２推薦者（推薦をする者）ふりがな氏名住所職業性別生年月日男・女電話番号年月 ( ) 日( 歳） (農業に関する知識・経験、地域における活動等について記入してください。) 推薦の理由農地利用最適化推進委員への推薦３被推薦者を、小山市農地利用最適化推進委員に推薦している・推薦していない被推薦者の同意小山市長大久保寿夫様私は、小山市農業委員として、推薦を受けることに同意します。また、農業経営の状況、農業所得その他の推薦書に記入された内容について、選任手続に係る審査等のため、小山市が農地台帳、課税台帳、公簿等を確認すること及び関係機関等に照会することに同意します。年月日住所氏名印（被推薦者自署）備考１提出された推薦書は、返却しません。２法令の規定に基づき、推薦書に記入された内容（氏名、職業、年齢、性別、経歴、農業経営の状況（農業所得は除く）等）を小山市のホームページで公表します。