様式２ 宇部市農地利用最適化推進委員 推薦申込書（個人用） １ 被推薦者（推薦を受ける者） ふりがな 氏名 性別 男 ・ 女 年齢 歳 職業 〒 住所 電話番号 （ ） － 【携帯】 年 月 日 - - 職名、役職名等 経歴 営農類型 農業経営の 状況 該当するものに○をし、()内に具 体的な作目を記入してください。 (複数選択可) 耕作面積 水稲 露地野菜 施設野菜 果樹 主要な作目（ 花き その他 ） アール □東岐波 □西岐波 □旧市 推薦する区域 ※該当する区域にチェックを入れてください。 □厚南 □厚東 □二俣瀬 □小野 □楠 抱負 ２ 推薦者 ふりがな 氏名 性別 男 ・ 女 〒 年齢 歳 職業 住所 電話番号 （ ） － ふりがな 氏名 性別 住所 電話番号 男 ・ 女 〒 年齢 歳 職業 （ ） － ふりがな 氏名 性別 住所 電話番号 男 ・ 女 〒 年齢 歳 職業 （ ） － 推薦する理由 前記１の者について、宇部市農業委員会委員に推 薦しているか否かの別 （どちらかに○をしてください） 推薦している ・ 推薦していない 宇部市長 様 私は、前記１の者を宇部市農地利用最適化推進委員として推薦します。 平成 年 月 日 推薦代表者の氏名 印 ３ 被推薦者（推薦を受ける者）の同意 宇部市長 様 私は、宇部市農地利用最適化推進委員の推薦を受けることに同意します。また、推薦用紙に記載した個人情報確認の ため、戸籍情報・住民記録等に関する情報を各関係機関に照会することに同意します。 平成 年 月 日 氏名 印
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