記 入 例 推 進 委 員 様式第１号 前橋市農地利用最適化推進委員 推薦書 被推薦者（推薦を受ける者） ふりがな まえばし たろう 氏 名 前 太 性 別 住 所 男 橋 ・ 女 郎 生年月日 昭和３２年 １月 １日生（満６０歳） 〒371-0026 前橋市大手町二丁目○○－△△ ０９０ 電話番号 （１２３４）００△△ 職 業 農 業 ※日中連絡の取れる電話番号をご記入ください 在職期間 経 職名、役職名等 昭和○○年 ○月 就農 平成 ○年 ○月～平成○○年 ○月 ○○農事組合長、△△△役員 平成○○年 ○月～平成○○年 ○月 ○○農業協同組合理事 平成○○年 ○月～現在 歴 前橋市農業委員会委員 経歴は主に職歴、団体・組織等の役 職歴、農業委員会の委員の経歴など を記載してください。 営農類型 該当するものに○をし、 具体的な作目を記入して 農業経営 ください の状況 経営規模 （耕作面積，飼養頭数等） 水稲 露地野菜 主要な作目（ 田 ○○ （該当するものに○をしてください） 推薦する区域 第１区 水稲、 ｈａ 専業 形態 認定農業者であるか否かの別 施設野菜 果樹 キャベツ、ナス 畑 ・ 認定農業者である △△ ｈａ 兼業 ・ ・ 認定農業者申請中（申請日 農業委員への推薦 花き 畜産 その他 ） 自家消費 認定農業者ではない 年 月 日） 推薦している・推薦していない （あて先）前橋市農業委員会長 推薦者の代表の方が記名、押印してくだ 上記の者を前橋市農地利用最適化推進委員として推薦します。 さい。団体の場合は代表者名を記入し、 平成２９年 ２月○日 代表者印を押印してください。 募集要項の別表の担当区域 を必ず記入してください。 氏名 赤城 一郎 印 推薦者（推薦をする者） 個 人 ３名以上 ふりがな あかぎ 氏 名 赤 性 別 住 所 いちろう 城 男・女 一 年 郎 齢 ７０ 歳 〒３７１－００００ はるな はなこ 氏 名 榛 花 子 性 別 年 齢 住 所 名 男・女 ６５歳 職 ふりがな みょうぎ じろう 氏 名 妙 二 性 別 住 所 年 業 電話番号 前橋市大手町二丁目○○－△ 男・女 業 農 業 027（111）11△△ 印 〒３７１－００００ 義 職 電話番号 前橋市大手町一丁目○－△ ふりがな 名 印 農 業 027（111）22△△ 郎 齢 印 ５９歳 〒３７１－００００ 職 業 電話番号 前橋市大手町三丁目○－△ 団体職員、農業 027（111）33△△ 称 印 代表者又は管理人氏名 主たる事務所の 団 体 〒 電話番号 所在地 活動の主たる目的 構成員の数 構成員の資格 推薦の理由 被推薦者を推薦する理由について、できるだけ 詳しく記載してください。 （できるだけ 必ず推薦を受ける方が、「前橋市農業委員会 農地利用最適化推進委員募集要項」の内容を 確認し、同意欄に記名・押印をしてください。 詳しくご記入 ください） 被推薦者（推薦を受ける者の同意） （あて先）前橋市農業委員会長 私は、募集要項の内容を確認のうえ、前橋市農地利用最適化推進委員の推薦を受けること及び農業委員会が 本書に記入された内容並びに資格の有無について、必要に応じて関係機関に確認を行うことに同意します。 平成２９年２月○日 氏名 前 橋 太 郎 印
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