記 入 例 農 業 委 員 様式第１号 前橋市農業委員会委員 推薦書 被推薦者（推薦を受ける者） ふりがな ま え ば し た ろ う 氏 名 前 太 性 別 住 所 電話番号 橋 男 ・ 女 郎 生年月日 昭和３２年 １月 １日生（満 ６０ 歳） 〒371-0026 前橋市大手町二丁目○○－△△ ０９０（ １２３４ ）００△△ 農 職 業 業 ※日中連絡の取れる電話番号をご記入ください 最終学歴を記入 学 してください。 経 歴 歴 ■■大学○○学部▲▲学科 卒業 在職期間 職名、役職名等 昭和○○年○月 就農 平成○年○月～平成○年○月 ○○農事組合長、△△△役員 平成○年○月～平成○○年○月 ○○農業協同組合理事 平成○○年○月～現在 前橋市農業委員会委員 経歴は主に職歴、団体・組織等の役職歴、 農業委員会の委員の経歴などを記入してください。 営農類型 （該当するものに○をし、具体 水稲 露地野菜 農業経営 的な作目を記入してください） の状況 経営規模 田 ○○ ｈa （耕作面積，飼養頭数等） 畑 △△ ｈa （該当するものに○をしてください） 農地利用最適化推進委員への推薦 花き 畜産 その他 主要な作目（ 水稲、キャベツ、ナス 形態 認定農業者であるか否かの別 施設野菜 果樹 専業 ・ 認定農業者である 兼業 ・ ・ ・ 自家消費 認定農業者ではない 認定農業者申請中（申請日 推薦している ） 年 月 日） 推薦していない 推薦者の代表の方が記名、押印してください。 （あて先）前橋市長 上記の者を前橋市農業委員会委員として推薦します。 平成２９年 ２月 ○日 氏名 団体の場合は代表者名を記入し、代表者印を 押印してください。 赤 城 一 郎 印 推薦者（推薦をする者） 個 人 ３名以上 ふりがな あかぎ いちろう 氏 名 赤 城 一 郎 性 別 男・ 女 年 齢 住 所 歳 〒３７１－００００ はるな 氏 名 榛 名 性 別 男・ 女 住 所 職 業 電話番号 前橋市大手町一丁目○－△ ふりがな 農 業 ０２７（１１１）１１△△ はなこ 花 子 年 印 齢 歳 〒３７１－００００ みょうぎ じろう 氏 名 妙 義 二 郎 性 別 男・ 女 年 齢 住 所 職 業 電話番号 前橋市大手町二丁目○－△ ふりがな 名 印 農 業 ０２７（１１１）２２△△ 印 歳 〒３７１－００００ 前橋市大手町三丁目○－△ 職 業 電話番号 団体職員、農業 ０２７（１１１）３３△△ 称 印 代表者又は管理人氏名 主たる事務所の 団 体 〒 電話番号 所在地 活動の主たる目的 構成員の数 構成員の資格 推薦の理由 被推薦者（推薦を受ける者）を推薦する理由について、 できるたけ詳しく記入してください。 （できるたけ詳し くご記入ください） 推薦を受ける方は、必ず「前橋市農業委員会委員募集要項」の 内容を確認し、同意欄に記名・押印をしてください。 被推薦者（推薦を受ける者）の同意 （あて先）前橋市長 私は、募集要項の内容を確認のうえ、前橋市農業委員会委員の推薦を受けること及び前橋市が本書に記入された 内容並びに資格の有無について、必要に応じて関係機関に確認を行うことに同意します。 平成２９年 ２月 ○日 氏名 前 橋 太 郎 印
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