様式第3号 小山市農業委員応募届出書 年 小山市長 大久保 寿夫 月 日 様 応募者 住 所 氏 名 印 小山市農業委員会の委員の選任手続に関する規則第 3 条第 2 項の規定により、次のとおり 小山市農業委員に応募します。 なお、農業経営の状況、農業所得その他の届出書に記入された内容について、選任手続に 係る審査等のため、小山市が農地台帳、課税台帳、公簿等を確認すること及び関係機関等に 照会することに同意します。 ふりがな 氏 名 住 所 性別 男・女 年 月 電話番号 1 2 職 生年月日 業 3 ( 日( 歳） ) 個人農業者(専業・兼業) 集落営農、営農集団等の構成員 名称( ) 役職( 農業以外(平日勤務日数：週 日) 職種( ) 勤務先( ） ) (職歴、農業委員歴、地域の団体・地域活動に関する経歴、大学機関(農業関係部門)、 行政機関(農業関係部署)、農業関係団体等の勤務・経験歴を記入してください。) 期間 職種・役職等 経歴(職歴) (自ら作付している作物(10a 以上)、飼育している家畜等について記入してください。) 1 農業経営の状況 2 水稲( ａ)・麦( ａ)・大豆( ａ)・果樹( 露地野菜( ａ)・施設野菜( その他( 肉用牛( 頭)・乳用牛( 頭)・養豚( その他( 農業所得 認定農業者 該当・非該当 農業に係る褒賞 有（名称・受賞年： 6 次産業化 ａ)・花き( 頭)・養鶏( ａ) ａ) ａ) 羽) 頭羽) 円 (平成 27 年分) 農地集積 実施(貸借・売買： ha)・未実施 ）・無 実施（内容： ）・未実施 （裏面へ続く） 農業後継者 (本人が後継者の場合も記入してください。) いる（続柄・氏名： 生産調整 目標達成 ・ 未達成 1 応募する地区等 (1・2 のいずれかに チェック) 2 ）・いない 耕作放棄地 有 ・ 無 担当地区(１地区)にチェックしてください。 □小山・大谷地区 □間々田地区 □生井・寒川地区 □豊田地区 □中地区 □穂積地区 □桑地区 □絹地区 □女性農業者 (通常の職務に加え、女性からの農業に関する相談への対応等も担当) (農業に関する知識・経験、地域における活動等について記入してください。) 応募の理由 農地利用最適化推 進委員への応募 備考 小山市農地利用最適化推進委員に 応募している ・ 応募していない １ 提出された届出書は、返却しません。 ２ 法令の規定に基づき、届出書に記入された内容（氏名、職業、年齢、性別、経歴、 農業経営の状況（農業所得は除く）等）を小山市のホームページで公表します。
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