(様式第3号)小山市農業委員応募届出書(自薦用)(PDF:141KB)

様式第3号
小山市農業委員応募届出書
年
小山市長
大久保
寿夫
月
日
様
応募者
住
所
氏
名
印
小山市農業委員会の委員の選任手続に関する規則第 3 条第 2 項の規定により、次のとおり
小山市農業委員に応募します。
なお、農業経営の状況、農業所得その他の届出書に記入された内容について、選任手続に
係る審査等のため、小山市が農地台帳、課税台帳、公簿等を確認すること及び関係機関等に
照会することに同意します。
ふりがな
氏
名
住
所
性別
男・女
年
月
電話番号
1
2
職
生年月日
業
3
(
日(
歳)
)
個人農業者(専業・兼業)
集落営農、営農集団等の構成員
名称(
) 役職(
農業以外(平日勤務日数:週
日)
職種(
) 勤務先(
)
)
(職歴、農業委員歴、地域の団体・地域活動に関する経歴、大学機関(農業関係部門)、
行政機関(農業関係部署)、農業関係団体等の勤務・経験歴を記入してください。)
期間
職種・役職等
経歴(職歴)
(自ら作付している作物(10a 以上)、飼育している家畜等について記入してください。)
1
農業経営の状況
2
水稲(
a)・麦(
a)・大豆(
a)・果樹(
露地野菜(
a)・施設野菜(
その他(
肉用牛(
頭)・乳用牛(
頭)・養豚(
その他(
農業所得
認定農業者
該当・非該当
農業に係る褒賞
有(名称・受賞年:
6 次産業化
a)・花き(
頭)・養鶏(
a)
a)
a)
羽)
頭羽)
円 (平成 27 年分)
農地集積
実施(貸借・売買:
ha)・未実施
)・無
実施(内容:
)・未実施
(裏面へ続く)
農業後継者
(本人が後継者の場合も記入してください。)
いる(続柄・氏名:
生産調整
目標達成 ・ 未達成
1
応募する地区等
(1・2 のいずれかに
チェック)
2
)・いない
耕作放棄地
有 ・ 無
担当地区(1地区)にチェックしてください。
□小山・大谷地区
□間々田地区
□生井・寒川地区
□豊田地区
□中地区
□穂積地区
□桑地区
□絹地区
□女性農業者
(通常の職務に加え、女性からの農業に関する相談への対応等も担当)
(農業に関する知識・経験、地域における活動等について記入してください。)
応募の理由
農地利用最適化推
進委員への応募
備考
小山市農地利用最適化推進委員に
応募している ・ 応募していない
1
提出された届出書は、返却しません。
2
法令の規定に基づき、届出書に記入された内容(氏名、職業、年齢、性別、経歴、
農業経営の状況(農業所得は除く)等)を小山市のホームページで公表します。