納 税 証 明 等 申 請 書 兼 証 明 書 年 (提出先) 川 越 市 月 日 長 申納 住 税 請 証 者明 氏 所 名 印 ※申請の際は、申請者本人が確認できる公的機関発行の証明書を持参してください。 ※代理人が請求する場合は、本人の委任状が必要です。 ※納税義務者が法人の場合は、代表者印を納税義務者欄に押してください。 証明書の使用目的 特別小口保険に係る保証の委託のため信用保証協会に提出 上記の目的に使用するため下記の事項について証明を申請します。 記 住 所 納税義務者 氏 名 又は 名称及び代表者 １ 県民税及び市町村民税の額 (1) 個人の場合 均等割額 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 (2) 法人の場合（法人市町村民税の額） 均等割額 平成 年度 事業年度 平成 年 月 所得割額 合 円 円 計 円 円 納付済額 円 円 期分まで 期分まで 法人税割額 円 日 ～ 平成 円 円 （摘要 （摘要 ） ） 納付済額 円 年 ２ 前項が個人の場合で当該税額が均等割額のみであるときは (1) 控除しきれなかった所得控除額 平成 年度 平成 年度 (2) 障害者、老年者、寡婦控除額 平成 年度 （該当するものを○でかこむ。） 平成 年度 円 月 日 円 円 円 円 ３ 市町村民税（法人市町村民税）について、過去において滞納となった税額があるときは、 その税額のうち現在なお滞納されている額 円 又は現在納税の猶予・納期限の延長を認めている額 円 ４ 当市が課税する以下の市税等について、未納（納期限未到来のものを除く）がない、又は、納税義務 がない場合、市印を押印する。 固定資産税 （償却資産含む） 軽自動車税 上記のとおり相違ないことを証明します。 国民健康保険税 市県民税（特別徴収） 事業所税 特別土地保有税
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