授 業 料 免 除 等 継 続 申 請 書 平成 筑 波 大 学 長 年 月 殿 平成２９年度 第１期分授業料の 【□免除 □免除及び徴収猶予】 の申請について、 下記のとおり申し立て、証明書類等の添付を省略し、申請します。 なお、免除が決定するまで授業料の徴収を猶予していただきたく併せてお願いします。 記 平成２８年度第２期分の授業料免除等を申請しましたが、平成２９年度第１期分申請時現在においても 家計支持者等の収入状況及び家族数等に変更がなく、平成２８年度第２期分申請時と同様の収入状況等 が継続していることを申し立てます。 ○ 申請者 （所属及び年次は平成２９年４月1日時点で記入してください。） 学籍番号 学群 課程 学類 年次 研究科 専攻 卒業 ・ 修了 予定 平成 年次 年 月 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名（署名） ㊞ 現住所 電 話 ○ 父母等 （自署・押印のこと） （独立生計者又は留学生の場合、父母等欄の記載は不要です。） 申請者との続柄 氏 名（署名） ㊞ 現住所 電 話 ○ 平成２９年度第１期分授業料免除等申請理由について 授業料免除・徴収猶予を申請する理由について下欄の該当する番号に○をつけてください。 申 請 理 由 1 一般 経済的理由によって納付が困難であり、かつ、学業優秀であるため。 2 死亡 授業料納付期限前６ヶ月以内において、家計支持者が死亡し、授業料の納付が著し く困難であると認められる者。 3 災害 授業料納付期限前６ヶ月以内において、家計支持者が風水害等の災害を受け、授 業料の納付が著しく困難であると認められる者。 4 授業料の納付の時期前６ヶ月以内において、家計支持者が解雇等やむを得ない事 失職 由により失職し、著しく経済的に困難をきたしている者のうち、失職の理由が長期療 養のためである場合。（それ以外の失職理由の場合は継続申請不可） 5 その他 その他特別な事情があり、著しく経済的に困難であるため。 ○ 平成２８年度第２期分授業料免除等判定結果・・・（ ）内のあてはまる結果に○してください。 （※ 全額免除 ・ 半額免除 ・ ３分の１免除 ・ 不許可） 日 № 受理日 【継続申請用】 授業料免除申請者票(兼受理票） 1申 請 日 2学 籍 番 号 3所 平成２９年 月 学生提出用 日 2 0 属 学群 修士／博士前期／博士後期 一貫制博士／3年制博士 課程 研究科 学類 年次 専攻 年次 （所属及び年次は平成29年4月1日時点で記入） 4 申請者氏名 5申 請 区 分 申請理由にチェックをしてください □ 1.一般（経済的理由） □ 4.事情（失職） □ 5.事情（その他） 6 提出書類（チェックリスト） 提出した申請書類等は下欄にチェックしてください。 (1)申請者全員が提出する書類「しおりp.4参照」 □ 授業料免除等継続申請書 □ 【継続申請用】授業料免除申請者票(兼受理票） (2)該当者が提出する書類「しおりp.4参照」 「申請時において、家族に国立の高等学校以上の就学者がいる場合」 □ 授業料免除実施状況証明書（様式４） 「平成２９年９月３０日時点で修業年限を超過する者」または「申請理由（事情（その他））の申請者」は提出 □ 面接票（様式６）及びその他該当する添付書類 書類の提出について：申請者票を1枚目にし、2枚目以降は上記提出書類の並びの順に重ねてください。 A4判に納まらない関係書類は、折り込むなどしてA4判の大きさにして提出してください。 切り取り 【継続申請用】 授業料免除申請者票(兼受理票） 1申 請 日 2学 籍 番 号 平成２９年 月 学生控用 日 2 0 3 申請者氏名 担当者確認欄 様式４ （家族に国立学校在学者がいる場合に提出） 授業料免除実施状況証明書 筑波大学に在学中の私の兄弟、配偶者等②が平成29年度授業料免除等の申請に 必要ですので、私（平成28年度における貴学在学者）①の下記事項について証 明をお願いします。 ①平成２８年度における貴学在学者〔証明を受ける者〕 ②筑波大学在学者 学部・研究科等 学籍番号 学籍番号・年次 氏 〔免除申請者〕 年次 氏 名 名 通学区分 □自宅通学 □自宅外通学 記 【 以下学校担当者のご記入をお願いします。 】 １．学校種別 □大学院・大学・短大 □高等専門学校 □高等学校 □専修学校（専門課程）□専修学校（高等課程）□その他（ ２．平成２８年度授業料免除実施状況 [ ） 授業料年額(基本年額） 円 ] 前期分 □全額免除 □半額免除 □一部免除 □免除されていない 免除実施額 円 後期分 □全額免除 □半額免除 □一部免除 □免除されていない 免除実施額 円 （注）該当する項目にチェックし、必要事項をご記入ください。 平成２８年度の授業料免除実施状況について証明してくださるようお願いいたします。 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 学 所 校 名 属 担当者氏名 印 様式６ (□秋学期分・□春学期分)授業料免除申請に係る面接票 修業年限を超過している者又は「５事情(その他)」で申請する者は下記のとおり面接を受けてください。 申 請 者 フリガナ 氏 学群 名 課程 学籍番号 研究科 学類 平成 年 月 □入 学 専攻 □編入学等 【申請者記入】 〔申請理由区分〕 １ 修業年限超過 □休学により、卒業（修了）が延期 □留学により、卒業（修了）が延期（留学のため単位修得ができなかったことによる場合は不可） ・・・・・・・・留学の証明書 を提出 （休学・留学期間） 平成 年 月 日～平成 年 月 日 （ ）休学・留学 平成 年 月 日～平成 年 月 日 （ ）休学・留学 平成 年 月 日～平成 年 月 日 （ ）休学・留学 □その他の理由により修業年限超過 □休学期間に満たない期間の病気のために単位修得ができなかった ・・・・・・・・ 診断書 を提出 □本人が障害者 ・・・・・・・・ 障害者手帳 を提出 □その他の特別な事由がある ・・・・・・・・ 特別な事由を示す書類 を提出 ２ 「５事情(その他)」で申請（修業年限超過に関する事情は、該当しません） □その他の特別な事情がある 〔申請理由詳細：記入必須〕上記１については超過となった理由、２については特別事情の詳細について記入して下さい。 【面接者記入】 上記学生の申請書及び証明書等に基づき、申請理由、その他記載事項について説明を受けました。 （１） 卒業の見込み □平成２９年度内に卒業見込み □平成３０年度以降（平成 年度）に卒業見込み （２） 所見（下記に必ずご記入ください。） 平成 年 （面接者） 月 日 系 氏 名 ※面接者は、面接票を封筒（学生が用意）に入れ、封印願います。 所見が書ききれない場合には適宜別紙にご記入のうえ添付願います。 印
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