授 業 料 免 除 等 継 続 申 請 書 (留学生以外用） 平成 年 月 日 筑 波 大 学 長 殿 平成２８年度 第１期分授業料の 【□免除 □免除及び徴収猶予】 の申請について、 下記のとおり申し立て、証明書類等の添付を省略し、申請します。 なお、免除が決定するまで授業料の徴収を猶予していただきたく併せてお願いします。 記 平成２７年度第２期分の授業料免除等を申請しましたが、平成２８年度第１期分申請時現在においても 家計支持者等の収入状況及び家族数等に変更がなく、平成２７年度第２期分申請時と同様の収入状況等 が継続していることを申し立てます。 ○ 申請者 （年次は平成２８年４月からの年次を記入してください。） 学籍番号 学群 課程 学類 年次 研究科 専攻 年次 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名（署名） ㊞ 現住所 電 話 ○ 父母等 （自署・押印のこと） （独立生計者の場合、父母等欄の記載は不要です。） 申請者との続柄 氏 名（署名） ㊞ 現住所 電 話 ○ 平成２８年度第１期分授業料免除等申請理由について 授業料免除・徴収猶予を申請する理由について下欄の該当する番号に○をつけてください。 申 請 理 由 1 一般 経済的理由によって納付が困難であり、かつ、学業優秀であるため。 2 死亡 授業料納付期限前６ヶ月以内において、家計支持者が死亡し、授業料の納付が著し く困難であると認められる者。 3 災害 授業料納付期限前６ヶ月以内において、家計支持者が風水害等の災害を受け、授 業料の納付が著しく困難であると認められる者。 4 授業料の納付の時期前６ヶ月以内において、家計支持者が解雇等やむを得ない事 失職 由により失職し、著しく経済的に困難をきたしている者のうち、失職の理由が長期療 養のためである場合。（それ以外の失職理由の場合は継続申請不可） 5 その他 その他特別な事情があり、著しく経済的に困難であるため。 6 東日本 大震災 東日本大震災により被災した世帯であるため （全壊・半壊・一部損壊・死亡・原発避難・失職等） ○ 平成２７年度第２期分授業料免除等判定結果・・・（ ）内のあてはまる結果に○してください。 （※ 全額免除 ・ 半額免除 ・ ３分の１免除 ・ 不許可） № 受理日 【継続申請用】 授業料免除申請者票(兼受理票） 留学生以外用 （学校提出） 1申 請 日 2学 籍 番 号 3所 平成２８年 月 日 2 0 属 学群 学類 課程 研究科 年次 専攻 年次 （平成２８年4月現在の所属及び年次を記入） 4 申請者氏名 5申 請 区 分 申請理由にチェックをしてください □ 1.一般（経済的理由） □ 4.事情（失職） □ 5.事情（その他） □ 6.東日本大震災等 家屋： □ 全壊 □ 半壊 □ 一部損壊 家計支持者：□ 死亡・行方不明 □ 失職等 □ 原発避難 6 提出書類（チェックリスト） 提出した申請書類等は下欄にチェックしてください。 (1)申請者全員が提出する書類「しおりp.3参照」 □ 授業料免除等継続申請書 □ 【継続申請用】授業料免除申請者票(兼受理票） (2)該当者が提出する書類「しおりp.3参照」 「平成２８年９月３０日時点で修業年限を超過する者」または「申請理由「事情（その他）」の申請者」は提出 □ 面接票（様式６）及びその他該当する添付書類 書類の提出について：申請者票を1枚目に、上記提出書類の並びの順に重ねてください。 A4判に納まらない関係書類は、折り込むなどしてA4判の大きさにして提出してください。 切り取り 【継続申請用】 授業料免除申請者票(兼受理票） （学生控） 1申 請 日 2学 籍 番 号 平成２８年 月 日 2 0 3 申請者氏名 担当者確認欄 様式６ (□秋学期分・□春学期分)授業料免除申請に係る面接票 修業年限を超過している者又は「５事情(その他)」で申請する者は下記のとおり面接を受けてください。 申 請 者 フリガナ 氏 学群 名 課程 学籍番号 研究科 学類 平成 年 月 □入 学 専攻 □編入学等 【申請者記入】 〔申請理由区分〕 １ 修業年限超過 □休学により、卒業（修了）期が延長 □留学により、卒業（修了）期が延長（留学のため単位修得ができなかったことによる場合は不可） （休学・留学期間） 平成 年 月 日～平成 年 月 日 （ ）休学・留学 平成 年 月 日～平成 年 月 日 （ ）休学・留学 平成 年 月 日～平成 年 月 日 （ ）休学・留学 □その他の理由により修業年限超過 □休学期間に満たない期間の病気のために単位修得ができなかった ・・・・・・・・ 診断書 を提出 □本人が障害者 ・・・・・・・・ 障害者手帳 を提出 □その他の特別な事由がある ２ 「５事情(その他)」で申請（修業年限超過に関する事情は、該当しません） □その他の特別な事情がある 〔申請理由詳細〕下記に必ずご記入ください。 【面接者記入】 上記学生の申請書及び証明書等に基づき、申請理由、その他記載事項について説明を受けました。 （１） 卒業の見込み □平成２８年度内に卒業見込み □平成２９年度以降（平成 年度）に卒業見込み （２） 所見（下記に必ずご記入ください。） 平成 年 （面接者） 月 日 系 氏 名 ※面接者は、面接票を封筒（学生が用意）に入れ、封印願います。 所見が書ききれない場合には適宜別紙にご記入のうえ添付願います。 印
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