様 式 第 3 の 2（第 1 0 条 の 2 関 係 ） 承 継 届 出 書 年 磐田市長 月 日 殿 届出者 印 ◯ （氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名） 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第 3 条第 3 項（第 4 条第 3 項、第 5 条第 3 項、第 6 条第 2 項において準用する第 3 条第 3 項）の規定による届出をした特定事業者の地位を承 継したので、同法第 6 条の 2 第 2 項により、次のとおり届け出ます。 特 定 工 場 の 名 称 ※ 整 理 番 号 特 定 工 場 の 所 在 地 ※受 理 年 月 日 承 継 の 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ※特 定 工 場 の 番 号 氏名又は職名 被承継者 住 承 継 備考 １ ２ 3 の 所 原 因 ＊印 の欄 は記 載 しないこと。 用 紙 の大 きさは、日 本 工 業 規 格 Ａ4 とすること。 氏 名 （法 人 にあってはその代 表 者 の氏 名 ）を記 載 し、押 印 することに代 えて、署 名 することができる。この場 合 において、署 名 は必 ず本 人 が自 署 するものとする。
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