04 公売保証金提供書・返還請求書兼口座振替

整理番号第
号
公売保証金提供書
平成２９年
月
日
下記の公売保証金を納付します。
公売公告番号
第２８－４号
売却区分番号
Ｎ－４
公売保証金額
住
所
円
所
地
在
フリガナ
入
札
氏
名
名
称
電話番号
―
―
者
オークション
Ｉ
Ｄ
メ
ー
ル
アドレス
＠
公売保証金返還請求書兼口座振替依頼書
福井県知事様
公売保証金の返還理由が生じた場合、上記公売保証金の返還を請求します。
返還する際は、以下の口座への振込みにより返還してください。なお、返還につき、入
札日またはせり売り終了日に遅れて返還されることについて、異議はありません。
公売保証金の
返還請求者
お
よ
び
口座振替依頼者
住所・所在地
フリガナ
銀
振込先金融機関
行
本店
信用金庫
支店
農
(
(
フ
リ
ガ
ナ
口座名義
印
○
氏名・名称
協
)
預金種目
)
口座番
普通・当座
号

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