第６号様式（第12条関係） 保 管 依 頼 書 平成 いわき市長 年 月 日 様 私は、次の売払公有財産について、売払代金納付後、引渡しを受けるまで、いわき 市に保管を依頼します。 また、引渡しを受ける前に次の売払公有財産が破損、紛失などの被害を受けても、 いわき市が一切責任を持たないことに同意します。 なお、保管に際して費用が必要となる場合は、私が費用を負担します。 記 １ 売払公有財産（売却区分番号） 第（ ２ ）号 受取予定日（※申出日より 30 日以内の日を設定してください。） （ ）月（ ）日 午前・午後（ ）時頃 住所・所在地 氏名・名称 電 話 番 号 携帯電話番号 印 ○
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