第６号様式（第12条関係）
保
管
依
頼
書
平成
いわき市長
年
月
日
様
私は、次の売払公有財産について、売払代金納付後、引渡しを受けるまで、いわき
市に保管を依頼します。
また、引渡しを受ける前に次の売払公有財産が破損、紛失などの被害を受けても、
いわき市が一切責任を持たないことに同意します。
なお、保管に際して費用が必要となる場合は、私が費用を負担します。
記
１
売払公有財産（売却区分番号）
第（
２
）号
受取予定日（※申出日より 30 日以内の日を設定してください。）
（
）月（
）日
午前・午後（
）時頃
住所・所在地
氏名・名称
電 話 番 号
携帯電話番号
印
○