記入例

申　請　依　頼　書
私は、今般
を代理人と定め、下記検査対象軽自動車の
氏名
住所
１．新規検査申請　２．自動車検査証記入申請　３．自動車検査証返納届出　４．自動車検査証返納証明書交付申請
５．継続検査申請　６．構造等変更検査申請　７．自動車検査証再交付　８．検査標章再交付　９．限定自動車検査証再交付
に関する手続きを委託します。
記
車　台　番　号
車　両　番　号
平成　年　月　日
・該当する場所の氏名又は名称、住所を記入してください。
使用者
氏名又は名称行政　太郎
住　所
㊞　・認印を押してください。
愛知県名古屋市東区葵一丁目15番30号
旧所有者
所有者
氏名又は名称行政　太郎
住　所
愛知県名古屋市東区葵一丁目15番30号
㊞　氏名又は名称
書士　次郎
住　愛知県名古屋市中区金山一丁目２番２４号
所
㊞

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