委　任　状　（車庫証明用）
<受任者>
事務所
もとおり行政書士事務所
英登行政書士事務所
氏名
行政書士　八十川　英剛
住所
愛知県名古屋市中区金山一丁目２番２４号　ロンシャン金山８０１
一宮市若竹４丁目4-9-402
電話番号 ０５２－６８４－７２３７
０５８６-８１-４３７０
私は、上記の行政書士を代理人と定め、自動車保管場所証明申請書・軽自動車保管場所
届出書及び保管場所標章交付申請手続き等の書類作成、申請代理、補正、手数料納付、
証明書受領、復代理人申請に関する一切の権限を委任します。
車台番号
車台番号
車台番号
・住所、氏名、フリガナ、電話番号を記入してください。
年　月　日
<委任者>
・認印を押してください。
住所
愛知県名古屋市東区葵一丁目15番30号
フリガナ
ギョウセイ　タロウ
氏名　行政　太郎
電話番号　（　０５２
）　１２３
㊞
－
４５６７

申請様式

記入例

提出用1枚

運転経歴証明書交付申請書

委 任 状

委 任 状

自動車保管場所証明届出書

委任状