委 任 状 平成 氏 行政書士 名 事務所の所在地 及び連絡先 年 月 日 菊 池 寛 明 千葉県千葉市若葉区高品町 1598 番地 14 電 話 043－376－4902 F A X 043－377－4121 登録番号 第 13102110 号 会員番号 第 13089 号 なりすましを防止するため、行政書士証票等による本人確認をお願い致します。 疑義のある場合は、いつでも上記までご連絡をください。 行政書士登録番号 ※受付の方へ 上記の行政書士を代理人と定め、行政書士法第 1 条の２及び第 1 条の３の規定に より、下記の事項に関する一切の権限を委任する。 委任者 氏名又は名称 及び代表者氏名 住所及び連絡先 又は所在地及び 連絡先電話番号 名 称 代表者 住 所 電 話 F A X 携帯電話 ―記― 委任者が営む又は営もうとする （□ ビルメンテナンス事業 □ 防火管理者業務 ）における次の事項 委 任 事 項 １、行政手続法第２条第３号及び同法同条第７号に定める申請、届出（書類の作成及び 当該書類等の補正又は訂正並びに当該申請・届出の受理印・受付印・預り印等の押印 を受けた書面の交付など受理等を証する書面の交付を受けることを含む）をすること 及びこれを取下げ又は撤回すること。 １、行政手続法第２条第２号及び同法同条第４号に定める処分の通知を受けること。 １、復代理人を選任すること。 以下余白
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