印 - 川越市

様式第４号（第３条関係）
多数の動物の飼養廃止届出書
平成○○年○○月○×日
（提出先）
川越市長
届出者の住所川越市○○○４－５－６
氏名川越
印
○
太郎
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号 ○○○－○×○－○×○×（自宅）
お問い合わせ先として日中連絡可能な電
○○○－○×○×－○○○○(携帯）
話番号を必ず記載してください。
次のとおり、埼玉県動物の愛護及び管理に関する条例第７条の２第３項の規定により、
届け出ます。
飼養届出書の届出日を御記入ください。
１平成○×年 ○月 ○日
犬の数
８頭
付けで届け出た飼養する対象動物の種類及び数
猫の数
２頭
合計数
１０頭
猫の数
１頭
合計数
７頭
２現在の飼養数
犬の数
６頭
可能であれば、うち、不妊・去勢手術済みの頭数も（
）
書きで記入してください。
備考届出者が個人の場合は、氏名を自署することにより、押印を省略することができ
ます。

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