様式第3号（第3条関係）

様式第３号（第３条関係）
多数の動物の飼養届出事項変更届出書
平成○○年 ○月 ○日
（提出先）
川越市長
届出者の住所川越市○○○４－５－６
氏名
川越
印
○
太郎
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
お問い合わせ先として日中連絡可能な
電話番号 ○○○－○×○－○×○×（自宅）
○○○－○×○×－○○○○（携帯）
電話番号を必ず記載してください。
次のとおり、多数の動物の飼養の届出事項を変更したので、埼玉県動物の愛護及び管
理に関する条例第７条の２第２項の規定により、届け出ます。
１変更事項（該当するものにチェックをしてください。
）
□
氏名 □ 名称 ■ 住所 □ 法人の代表者の氏名
■
飼養施設等の所在地
チェックした項目の変更内容を、下記２～４のと
ころへ御記入ください。
２変更後の氏名、名称又は法人の代表者の氏名
３変更後の住所
川越市○○○４－５－６（変更前：川越市○×１２３４）
可能であれば、変更前の
情報についても御記入を
４変更後の飼養施設等の所在地
お願いします。
川越市○○○４－５－６（変更前：川越市○×１２３４）
備考届出者が個人の場合は、氏名を自署することにより、押印を省略することができ
ます。

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