記入例（PDF：208KB）

記
様式第１号
入
個人による推薦用
例
様式第１号の記入例です。様式第２号、様式第３号
の記入も、この例を参考にしてください。
平成２９年３月〇〇日
千葉市農地利用最適化推進委員推薦申込書（個人用）
◎推薦を受ける者
ふりがな
氏
ちばたろう
名
千葉太郎
所
職
業
昭和・平成３２年５月１日（５９歳）
生年月日（年齢）
住
※自筆の場合
印
は押印不要
〒＊＊＊－＊＊＊＊
千葉市〇〇区××町△△番□□号
農業
性別
自宅電話番号
携帯電話番号
期
経
歴
農業経営の状況
希望する
担当区域
（番号を記入）
推薦に応じた
理由
間
男・女
*******-****
*******-****
団体等名、役職名・従事内容
昭和４５年４月
～平成１１年３月
〇〇〇〇社に就職
主に△△△△、□□□□業務に従事
平成１１年４月～現在
就農
平成２６年７月～現在
千葉市農業委員会委員に就任
形
専
態（いずれかに○）
耕作面積
自作地 X,XXX ㎡
借
主な作物
〇〇〇〇、〇〇〇〇
第１希望
第２希望
〇〇
〇〇
第３希望
業・兼業・自家消費
地
㎡
合
計 X,XXX ㎡
第４希望以降（希望の順に記入）
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
（１００字程度）〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
※推薦を受ける
者が記入
〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
千葉市の農業の
課題と考えるこ
と・その理由
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇
（２００字程度）
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
※推薦を受ける
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
者が記入
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇
推 1-1
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
農地利用最適化
推進委員に就任
した場合の抱負
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇
（２００字程度）
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
※推薦を受ける
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
者が記入
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇
◎推薦をする者
ふりがな
氏
名
生年月日（年齢）
住
しもうさはなこ
下総
※自筆の場合
印
は押印不要
花子
昭和・平成４２年１１月１日（４９歳）
〒＊＊＊―＊＊＊＊
千葉市□□区△△町××番〇〇号
所
職
業
農業
性別
自宅電話番号
携帯電話番号
男・女
*******-****
*******-****
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
推薦する理由
（２００字程度）
〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇
推薦を受ける者を農業委員会委員にも推薦するか否か
推薦する・推薦しない
（いずれかに○。推薦する場合、別途申込みが必要です）
推薦を受ける者を農業委員会委員にも推薦する場合、
第一希望はどちらか（いずれかに○）
添付書類
農業委員会委員
農地利用最適化推進委員
推薦を受ける者の住民票（発行後３か月以内のもの）
推 1-2

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