本人による応募用 様式第３号 平成 年 月 日 千葉市農業委員会委員応募申込書 ◎応募する者 ふりがな 氏 ※自筆の場合 印 は押印不要 名 生年月日（年齢） 昭和・平成 年 月 日（ 歳） 〒 住 職 業 性別 男 ・ 女 自宅電話番号 所 携帯電話番号 期 経 間 団体等名、役職名・従事内容 歴 形 態（いずれかに○） 耕作面積 農業経営の状況 自作地 専 業 ・ 兼 業 ・ 自家消費 ㎡ 借 地 ㎡ 合 計 ㎡ 主な作物 認定農業者の認定を 受けているかの別 （いずれかに○） 本 人 所属する法人 応募した理由 （１００字程度） 千葉市の農業の 課題と考えるこ と・その理由 （２００字程度） 農 3-1 受けている ・ 受けていない 受けている ・ 受けていない 農業委員会委員 に就任した場合 の抱負 （２００字程度） 農地利用最適化推進委員にも応募するか否か （いずれかに○。応募する場合、別途申込みが必要です） 農地利用最適化推進委員にも応募する場合、第一希望は どちらか（いずれかに○） 添付書類 応募する ・ 応募しない 農業委員会委員 農地利用最適化推進委員 応募する者の住民票（発行後３か月以内のもの） 応募する者が認定農業者である場合又は所属する法人が認定農業者である場合 は、認定農業者証等の認定農業者であることを証明する書類の写し 農 3-2
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