卒業生・一般用 証 明 書 等 交 付 申 請 書 平成 福岡県立八幡中央高等学校長 申請者 年 月 日 殿 住所 氏名 , （本人との続柄： ） 下記のとおり証明書を交付してください。 昭和 ふりがな 証 と 明 な の る 対 者 氏 ( 男・女 ) 名 □ 全日制 区 分 □ 昭和 □ 平成 □ 定時制 年 平成 年 月 月 日生 □ 卒業 □ 中退 □ その他 （ ） □ 申請者と同じ（記載不要） 象 住 連絡先（携帯等） 所 証 種 １ 卒 業 証 明 書 通 明 類 ２ 調 書 通 書 及 ３ 成 績 証 明 書 通 の び ４ 単位修得証明書 通 内 容 数 量 ５ 合 格 証 明 書 通 査 ６ その他の証明書 通 内容 合計 通 □手数料の減免を希望する 使 途 (提出先) （記入上の注意） (1) (2) 印鑑をお持ちでない場合は、氏名を必ず自署してください。 申請される方は、申請者の住所・氏名及び太線枠の中を記入してください。 (3) (４) 本人以外の申請者は、本人との関係が確認できる書類を提示してください。 手数料の減免を希望する場合は、□にレを記入してください。 減免規定に該当することを確認できる書類を提示してください （学校確認欄） 減 規則第６条第１項第 要綱別表２第 免 号該当 号該当 手 証明書等１通の内容 件(枚) 数 件数（枚数） 件(枚) 料 単価 により確認 非該当 係 員 事務長 証明番号 ４００円 ・ 計 円 納付書番号 卒業生・一般用 証 明 書 等 交 付 申 請 書 平成〇〇年 福岡県立八幡中央高等学校長 申請者 〇月 〇日 殿 北九州市八幡西区〇〇１－１ 住所 ※申請者は、本人もしくはご家族になります 氏名 中央 太郎 （本人との続柄： 本人 , ） 下記のとおり証明書を交付してください。 ちゅうおう 中央 ふりがな 証 と 明 な の る 対 者 氏 名 たろう 太郎 分 □ 昭和 ☑平成 2 平成 21 年 年 3 ８月３１日生 月 ☑卒業 □ 中退 □ その他 （ ） ☑ 申請者と同じ（記載不要） 連絡先（携帯等） 象 住 ( 男・女 ) □ 定時制 ☑全日制 区 昭和 所 証 種 １ 卒 業 証 明 書 明 類 ２ 調 書 通 書 及 ３ 成 績 証 明 書 通 の び ４ 単位修得証明書 通 内 容 数 量 ５ 合 格 証 明 書 通 査 １ 通 ６ その他の証明書 通 内容 合計 通 □手数料の減免を希望する 使 途 (提出先) 例１）大学受験のため（〇〇大学） 例２）〇〇奨学金申請のため （記入上の注意） (1) 印鑑をお持ちでない場合は、氏名を必ず自署してください。 (2) (3) 申請される方は、申請者の住所・氏名及び太線枠の中を記入してください。 本人以外の申請者は、本人との関係が確認できる書類を提示してください。 (４) 手数料の減免を希望する場合は、□にレを記入してください。 減免規定に該当することを確認できる書類を提示してください （学校確認欄） 減 規則第６条第１項第 要綱別表 号該当 手 証明書等１通の内容 学校記入欄 免 非該当 係 員 記入不要 件(枚) 件数（枚数） 件(枚) 単価 ４００円 ・ 計 納付書番号
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