承
諾
書
年
月
日
豊橋市長 様
住所又は所在地
承諾者 氏名又は団体名
及び代表者氏名
印
豊橋市家庭用エネルギー設備導入補助事業において補助対象設備の設置を予
定している建築物等は、私（当社など）の所有に係るものであるため、当該建
築物等に下記の申請者が補助対象設備を設置することを承諾します。
記
設置場所住所
設置予定の建築物等の
形態
設置予定設備
申請者の住所
申請者の氏名
承諾者から見た申請者との
関係
住宅
・
倉庫
・
その他（
）