記入例 様式第３号（第４条関係） 平成２９年 ３月 ３日 佐世保市長 様 佐 世 保 市 農 業 委 員 会 委 員 佐世保 氏 名 三郎 応 募 届 出 書 させぼ さぶろう ふりがな （〒８５９－６３１６） 住 所 佐世保市吉井町乙石尾１１１－１ 農業 職業 本 籍 長崎県佐世保市吉井町乙石尾１１１番地１ 生年月日（年齢） 電話番号 経 歴 昭和３５年３月５日生（３６歳） ０９５６－６４－１１１１ 認定農業者該当の有無 有 ・ 無 昭和５８年 ○○園芸株式会社（昭和５８～平成１０年） 平成１１年 就農（繁殖牛） 平成２４年 肉用牛（繁殖牛）生産部会役員就任（現在に至る） ・営農類型 ： 肉用牛（繁殖） 農業経営の 状況 男 性別 （主要な作目 繁殖牛 ） ・経営規模（耕作面積・飼養頭数等） 繁殖牛（飼養頭数５０頭） ・飼料作物（１００ａ） ・形態（ 専業 ・ 兼業 ・ 自家消費 ） 応募の理由 （理由の例） ・認定農業者として、農地の利用集積・集約化について自ら規模拡大を実践し、地域農 業活性化のため、精力的に活動しています。 ・地域農業や農家情報に精通しており、担い手への農地集積や耕作放棄地の未然防止・ 解消等、農業委員会業務に貢献できると考えるため応募します。 農地利用最適化推進委員の推薦・応募の有無 有 ・ 無 ※ 上記内容に相違ないことを認め、佐世保市農業委員会の委員の選任に関する規則第７条に規定す る上記記載内容のホームページ等での公表及び同規則第８条に基づく資格の確認に同意します。 氏名 佐 世保 三 郎 ㊞
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