様式第３号（第９条関係） 中野市住宅防災・衛生機能向上事業実績報告書 中野市長 年 月 （ ） 日 あて 申請者 住 所 氏 名 電 話 年 月 日付け中野市指令 第 号で補助金の交付決定 のあった中野市住宅防災・衛生機能向上事業が完了したので、下記のとおり関係書 類を添えて報告します。 なお、この報告書の記載内容については、事実に相違ないことを誓約します。 記 事業区分（補助金額の決定通 知に記載のある事業区分） 補 助 交 事 対 付 業 象 決 完 了 経 定 年 月 火災警報器設置住宅 下水道接続住宅 耐震改修住宅 費 円 額 円 日 他の補助金等の利用の有無 工 事 完 了 証 明 □区分１ □区分２ □区分３ 年 月 日 □有 □無 「有」の場合補助金等名称 上記工事について、施工したことを証明します。 名 称 代表者氏名 ㊞ 工 事 区 分 添 付 書 類 １ ２ ３ □領収書の写し ○ ○ ○ □工事箇所の施工後の写真 ○ ○ ○ □下水道接続工事が完了したことを証する書類 □住宅用防災警報器（住宅用火災警報器）の設置が確認できる写真 （設置全箇所） ○ ○ □耐震改修要綱に基づく補助金の額の確定通知書の写し □その他市長が必要と認める書類 〇 ○ ○ ○
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