様式第１号（第６条関係）坂井市寄附市民参画基金返礼品申請書（記載例）平成２９年 ○月 ×日坂井市長坂本憲男様（申請者）住所坂井市坂井町下新庄１－１事業者名ファーム坂井代表者名坂井太郎担当者名坂井花子電話番号 0776-50-3013 ※角印で省略可坂㊞井ＦＡＸ番号 0776-66-4837 坂井市寄附市民参画基金返礼品協賛事業実施要綱第６条の規定に基づき、必要書類を添えて、平成２９年度坂井市寄附市民参画基金返礼品協賛事業の返礼品を申請します。なお、申請にあたっては、個人情報の保護などの法令を遵守することを誓約します。また、審査において、市税の納税状況等の確認のため、市税の納税状況等に関する情報が確認されることについて承諾します。１登録コース２登録商品名３商品内容（内訳）４出荷単位６商品価格 ☑ 1 万円 □ 2 万円 □ 3 万円 □ 4 万円 □ □ 10 万円 □ 20 万円 □ コシヒカリのふるさとより 30 万円 □ 50 万円 5 万円 □ 100 万円 □ 200 万円コシヒカリどーんと 15 ㎏ ※キャッチコピーをいれ、商品をアピールしてくださいコシヒカリ 15 ㎏ 5㎏ × 3個５ 45,000 ㎏供給可能数量（総数量） 4,500 円（市場販売価格 4,500 円） ※消費税込み、送料別で記入してください。 ☑ 通年７供給可能期間 □ 期間限定（発送時期：月日～ □ 数量限定（年間・月間・週間８発送方法 10 商品説明（ＰＲ） ※200 文字程度 11 事業者ＨＰ 13 備考常温・冷蔵・冷凍９月日）個限定）贈答用対応（のし）可・否別紙の通り ※文字数が枠に収まらない場合は、別紙資料を添付してください有・無 12 商品ＨＰ商品到着後３か月以内に消費してください添付資料：① 提供商品の画像データ（素材写真・調理(使用)写真・梱包写真） ② 商品提供者の画像データ ※任意 ③ その他、会社概要が分かるパンフレット等 ※任意 ※ 返礼品写真について必要とする写真は素材、調理(使用)例、梱包の 3 カット（最大負担額：3,000 円＝1 カット 1,000 円×3 ）貴社保有の写真が、ウェブ・カタログ等への掲載に適すると市が判断した場合、改めての写真撮影は不要です。 ※ 写真データは CD-R もしくはデータ便等でご提供いただきます有・無