様式第2号（第 5 条、第 7 条、第 8 条関係）事業計画書（変更事業計

様式第２号（第 5 条、第 7 条、第 8 条関係）
事業計画書（変更事業計画書、事業実績書）
１
施設整備
事業の名称
開設者（設置者）
施
設
名
所
在
地
補
開設（予定）年月日
年
月
助
日
対
１
象
施設の規模及び構造等
建物の状況
（自己所有、借家、買収（予定）の別）
外
事業の種別
（新築、増築、改築、改修の別）
事
病
床
数
業
床
建物の構造
（
造）
㎡
小
（直営、請負の別）
施工期間
着工
３
延べ面積
分
施工状況
工事の施行方法
区分
㎡
階建
及び面積
２
建築面積
年
月
計
合
日～竣工
年
整備費内訳
月
日
４
計
財源内訳
区分
費目
金額
金額
備考
円
(1)自
補
(2)寄
助
対
己
資
金
附
金
(3)借
入
金
(4)そ
の
他
象
計
事
５
その他
参考事項
業
分
小
備考
円
計
（注）変更事業計画書の場合は、変更前の計画を上段に括弧書きし、変更後の計画を下段に記載すること。
（内訳）
２
設備整備
品
名
員
数
単
価
１ .補助対象事業分
小
計
金
円
－
額
設
場
所
円
－
－
円
２ .補助対象外事業分
置
円
小
計
－
－
－
合
計
－
－
－
（注）変更事業計画書の場合は、変更前の事業計画を上段に括弧書きし、変更後の計画を下段に記載すること。
備
考

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