記 載 例 様式第１（第１８条関係） 法 人 の 場 合 指定給水装置工事事業者指定申請書 日付は提出日を記入 高砂市上下水道事業管理者 様 平成○○年○○月○○日 （フリガナ） 申 請 者 ○○ｽｲﾄﾞｳ 氏名又は名称 株式会社 ○○水道 郵便番号 〒 ６７６－００○○ （フリガナ） タカサゴシ○○チョウ○○△・・ 住 所 代表取 締役印 高砂市○○町○○△番△号 （フリガナ） スイドウタロウ 代表取締役 水道 表印 代者 代表者氏名 太郎 電 話 番 号 ０７９－○○○－○○○○ ＦＡＸ番号 ０７９－○○○－○○○○ ㊞ 申請者は登記事項証明書 登記事項証明書の 登記事項証明書の記載どおり 記載どおりに記入して下さい。 どおり 法人の場合は、登録 登録された 登録された代表者印 された代表者印を押印して下さい。 代表者印 水道法第 16 条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、 同法第 25 条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。 役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名 ﾌ ﾘ ｶﾞ 氏 代表取締役 取締役 取締役 監査役 ﾅ 名 注) 登記事項証明書に記載された ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 役員名を記入して下さい。 すいどう た ろ う （法人のみ 法人のみ記入 のみ記入） 記入） 水道太郎 じょうすい じ ろ う 浄 水 次郎 か せ ん さぶろう 河川三郎 せんこう し ろ う 穿孔四郎 注) この欄へは、給水装置工事 給水装置工事ができる 給水装置工事ができる事業 ができる事業の名 事業 称を書いてください。 登記簿・ 登記簿・定款に 定款に記載のない 記載のない場合 のない場合は 場合は受付できません 受付できません。 できません。 事業の範囲 管工事業、水道施設工事業、給排水衛生設備工事業 機械器具の名称、性能及び数 別表のとおり － P1 － 等 記 載 例 様式第１（第１８条関係） 個 人 の 場 合 指定給水装置工事事業者指定申請書 日付は提出日を記入 高砂市上下水道事業管理者 様 平成○○年○○月○○日 申 請 者 （フリガナ） ○○ｽｲﾄﾞｳセツビ 氏名又は名称 ○○水道設備 郵便番号 〒 ６７６－００○○ 登 （フリガナ） タカサゴシ○○チョウ○○△・・ 住 高砂市○○町○○△番△号 所 スイドウタロウ 代表者氏名 水道 太郎 個人印 水道 太郎 （フリガナ） 録 ㊞ 電 話 番 号 ０７９－○○○－○○○○ ＦＡＸ番号 ０７９－○○○－○○○○ 申請者は住民票 住民票の 住民票の記載どおり 記載どおりに記入して下さい。 どおり 個人の場合は、登録 登録された 登録された個人印 された個人印を押印して下さい。 個人印 水道法第 16 条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、 同法第 25 条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。 役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名 ﾌ 氏 ﾘ ｶﾞ ﾅ ﾌ 名 ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 注) 個人申請の 個人申請の場合は 場合は記入不要 注) この欄へは、給水装置工事 給水装置工事ができる 給水装置工事ができる事業 ができる事業の名称を 事業 書いてください。 事業の範囲 管工事業、水道施設工事業、給排水衛生設備工事業 機械器具の名称、性能及び数 別表のとおり － P2 － 等 実際に 実際に事業を 事業を行おうとする事業所 おうとする事業所の名称・所在地等を記入し 事業所 記 載 例 て下さい。（表面の「申請者」と同じでも記入する） こちらが指定証及びＨＰで公表する事業所になります。 すいどう 株式会社○○水道 高砂支店 当該給水区域で給水装置工事 の事業を行う事業所の名称 きゅうすい 〒 上 記 事 業 所 の 所 在 地 上記事業所で選任されることとなる 給水装置工事主任技術者の氏名 きゅうすい 五郎 ちゅうてつ ろくろう 鋳鉄 たんかん ６７６－００○○ 高砂市○○町○○△番△号 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 ご ろう 給水 ご ろう 支店長 給 水 五郎 （電話番号 ０７９－○○○－○○○○） 第１１○○号 第１２○○号 六郎 しちろう 短管 七郎 第１３○○号 ○○ ○○ 第○○○○号 ○○ ○○ 第○○○○号 上記事業所で業務を行う主任技術者は、 すべて記載して下さい。 ふりがなも記入すること。 当該給水区域で給水装置工事 の事業を行う事業所の名称 （電話番号 ） 〒 上 記 事 業 所 の 所 在 地 上記事業所で選任されることとなる 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 上記以外にも事業を行いたい 給水装置工事主任技術者の氏名 支店・営業所等がある場合はこの 欄に記入して下さい。 注１） 商標を含む事務所の内部と外部全体の写真を（Ａ４用紙に貼付）を添付すること。 注２） 事務所の所在地を表示した付近見取図（Ａ４判）を添付すること。 注３） 借家の場合は賃貸契約書の写し等を添付すること。 － P3 － 記 載 例 別表（第１８条関係） 機 械 器 具 調 書 日付は提出日を記入 平成○○年○○月○○日 種 別 名 管の切断用の 切断用の 機械器具 管の加工用の 加工用の 機械器具 接合用の 接合用の機械器具 水圧テストポンプ 水圧テストポンプ 注１） 称 型式、性能 数 量 エンジンカッター ブレードφ355 ㎜ １ パイプソー 15～150 ㎜(A) ３ グラインダー ブレードφ100 ㎜ １ 塩ビカッター 30 ㎜(A)以下 ２ ○○○○ ○○○○ ○ サドル分水用穿孔機 φ20～50 ㎜ １ 密着コア挿入機 φ20～50 ㎜ １ ＶＰ専用穿孔機 φ13～φ25 ㎜ １ パイプねじ切器 1/2～１1/2（インチ） ２ パイプ面取器 50 ㎜(A)以下 ３ ○○○○ ○○○○ ○ パイプレンチ 最大口幅 100 ㎜ ２ プライヤー 最大口幅 25 ㎜ ２ ラチェットレンチ 1/2～１1/2（インチ） ３ ガストーチ ガスボンベ式 ３ モンキーレンチ 最大口幅 25 ㎜ ２ ○○○○ ○○○○ ○ 手動テスター ０～２.０Mpa １ ○○○○ ○○○○ ○ ※ 上記の名称、性能等はあくまでも参考です。 ※ 添付した機械器具の写真と整合すること。 備 現在 考 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機 械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。 注２） 資材置場及び機械器具の確認できる写真（Ａ４用紙に貼付）を添付すること。 － P4 － 記 載 例 様式第２（第１８条及び第３４条関係） 法 誓 人 約 の 例 書 指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、 水道法第２５条の３第１項第３号イからホまでの いずれにも該当しない者であることを誓約します。 日付は提出日を記入 平成○○年○○月○○日 高砂市上下水道事業管理者 様 申 請 者 氏名又は名称 〒 所 代表者氏名 ６７６―００○○ 高砂市○○町○○△番△号 代表取締役 水道 太郎 表印 代者 住 株式会社 ○○水道 ㊞ 申請者は登記事項証明書 登記事項証明書・ 登記事項証明書・住民票の 住民票の記載どお 記載どおり どおりに記入して下さい。 代表取 法人の場合は、登録 登録された 登録された代表者印 された代表者印も押印して下さい。 代表者印 締役印 個人の場合は、登録 登録された 登録された個人印 された個人印を押印して下さい。 個人印 － P5 － 記 載 例 様式第３（第２２条関係） 法 人 の 例 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書 高砂市上下水道事業管理者 日付は提出日を記入 様 平成○○年○○月○○日 届出者 住 所 高砂市○○町○○△番△号 株式会社 ○○水道 代表者氏名 代表取締役 Ｔ ０７９－○○○－○○○○ Ｅ Ｌ 表印 代者 氏名又は名称 ㊞ 水道 太郎 届出者は登記事項証明書 登記事項証明書・ 登記事項証明書・住民票の 住民票の記載どお 記載どおり どおりに記入して下さい。 法人の場合は、登録 登録された 登録された代表者印 された代表者印も押印して下さい。 代表者印 代表取 個人の場合は、登録 登録された 登録された個人印 された個人印を押印して下さい。 個人印 締役印 水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の 選 任 選任・ 選任・解任のどちらかに 解任のどちらかに印 のどちらかに印を入れること。 れること。 の届出をします。 解 任 指 定 番 両方の場合は両方に印を入れること。 号 指 給水区域で給水装置工事の 話 番 号 ○○○ 号 株式会社○○水道 事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称 電 定 第 ＴＥＬ ０７９－○○○－○○○○ 上記事業所で選任・解任する 給水装置工事主任技術者 選任・解任の 給水装置工事主任技術者の氏名 免 状 の 交 付 番 号 年 （選任） （解任） せんよう はちろう 月 日 占用 八郎 第１４○○号 平成○年４月 8 日 ○○ ○○ 第○○○○号 平成○年４月 1 日 ○○ ○○ 第○○○○号 平成○年４月１日 ○○ ○○ 第○○○○号 平成○年４月１日 注） 選任の場合は、以下のものを各選任者ごとに添付すること。 選任・解任する主任技術者は、すべて記 １. 給水装置工事主任技術者免状（厚生労働大臣発行のもの）の写し。 載して下さい。 ２. 給水装置主任技術者の雇用を証明出来るもの（健康保険証、賃金台帳、源泉徴収 選任者にはふりがなも記入すること。 書等）の写し － P6 －
© Copyright 2024 ExpyDoc
