様 式 第 11 号 （ 第 ３ 条 関 係 ） 誓 約 書 当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、入札及び随意契約の 見積り並びにその他の契約相手の選定に参加するに当たり、下記の事項を承諾し、 又は誓約いたします。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、契約の解除等、当方 が不利益を被ることとなっても、荒尾市が行う一切の措置について異議の申立てを 行いません。 記 １ 荒尾市が必要に応じて当社の役員等について警察に照会すること。 ２ 当社の役員全員が、荒尾市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員又 は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者に該当しないこと。 ３ 競 争 の 導 入 に よ る 公 共 サ ー ビ ス の 改 革 に 関 す る 法 律 （ 平 成 18 年 法 律 第 51 号 。 以 下 「 法 」 と い う 。） 第 10 条 第 ４ 号 及 び 第 ６ 号 か ら 第 ９ 号 ま で の 暴 力 団 排 除 条 項 に該当しないこと。 ４ 暴力団又は暴力団関係者を下請け及び資材購入並びに再委託の相手としないこ と。 ５ 法 第 10 条 各 号 の 競 争 参 加 資 格 の 欠 格 事 由 に 該 当 し な い こ と 。 平成 荒尾市長 年 月 日 様 誓約事業者 所在地 商号又は名称（団体名） 代表者役職名 （フリガナ） 代表者氏名 上記代表者の 生年月日 住 ㊞ 年 月 日 性別 所 ※ こ の 書 面 及 び 役 員・従 業 員 名 簿（ 様 式 第 1 5 号 ）に 記 載 さ れ た 個 人 情 報 に つ い て は 、 荒 尾 市 個 人 情 報 保 護 条 例 （ 平 成 15 年 条 例 第 24 号 ） の 規 定 に よ り 、 上 記 以 外 の 目 的には使用しません。
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