新規指定工事店申請書チェックリスト申請者名 1 様式第１号（下水道排水設備指定工事店指定申請書）個人の場合法人の場合 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 登録した印鑑を押印しているか。印鑑登録証明書が添付してあるか。成年被後見人・被保佐人でない、登記されていない証明書が添付してあるか。破産者でないことを証する、市町村発行の身分証明書が添付してあるか。住民票記載事項証明書が添付してあるか市税完納証明書が添付してあるか。登録した印鑑を押印しているか。印鑑証明書が添付してあるか。代表者の成年被後見人・被保佐人でない、登記されていない証明書が添付してあるか。代表者の破産者でないことを証する、市町村発行の身分証明書が添付してあるか。代表者の住民票記載事項証明書が添付してあるか法人の市税完納証明書が添付してあるか。代表者の市税完納証明書が添付してあるか。商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書）が添付してあるか。定款が写しの場合、裏面に、「原本と相違ありません」と記入され、日付、工事店名及び代表者名の記入があり、押印されているか。 2 様式第２号（誓約書） □ 登録した印鑑を押印しているか 3 様式第３号（営業所の平面図及び写真並びに付近見取図） □ □ □ □ □ 営業所の他に倉庫及び器材置場も記入があるか。器材置場が営業所と別の所在地にある場合は、用紙を別にしてあるか。平面図は、間口、奥行きの寸法、机の配置が記入してあるか。営業所の全景写真１枚、事務所内写真２枚が添付してあるか。器材置場の全景写真１枚、器材置場内写真２枚が添付してあるか。 4 様式第４号（機械器具調書） □ □ □ □ 機械器具の写真が添付してあるか。写真に名称が記入してあるか。機械器具の名称・数量と写真が一致しているか。「機械器具調書一覧表」の種別ごとに記入してあるか。機械器具についてリースはないか。 5 様式第５号（責任技術者名簿） □ □ 責任技術者証の写し(表・裏）は添付してあるか。摘要欄に専属・所属の別が記入してあるか。専属する責任技術者のみ □ 組合健康保険、政府管掌健康保険被保険者証、雇用保険被保険者資格取得確認通知書、保険料領収書従業員全員の賃金台帳、源泉徴収簿、所得税納付額領収書いずれか１つの写しがあるか。 □ 上記証明がいずれもない場合社印付きで会社による証明があるか。注：このチェックシートは、申請書類と一緒に提出してください。