様式第１号 競争入札参加資格申請書 平成 大牟田市長 年 月 日 様 所在地 商号又は名称 代表者役職･氏名 電話番号（ 印 ） － 大牟田市で行われる電力購入に係る条件付き一般競争入札（平成２８年告示第５９号） に参加する資格の審査を請求します。 なお、この申請書の記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約しま す。 【注】入札に参加を希望する全ての調達物品にチェックを入れてください。 □ ア 大牟田市本庁舎等及び本庁舎南別館で使用する電力 □ イ 大牟田市生涯学習支援センター等複合施設外１９施設で使用する電力 □ ウ 大牟田市立みなと小学校外２８校及び大牟田市中学校給食センターで使用する 電力 （添付書類） １ 商業・法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書） ２ 使用印鑑届（様式第２号） ３ 委任状（様式第３－１号、入札及び見積の権限を委任する場合のみ） ４ 直前決算の貸借対照表、損益計算書及び利益処分に関する書類 ５ 納税証明書(税務署発行、都道府県発行及び大牟田市に事業所がある場合は大牟田市 発行) ６ 同種及び類似規模の実績調書（様式第４号） ７ 電気事業法（昭和３９年法律第１７０号）第２条の２の規定に基づき、小売電気事業 の登録を受けていることを証する書類の写し ８ 大牟田市電力の調達に係る環境配慮実施要綱第４条第１項に規定する大牟田市電力の 調達に係る環境配慮評価項目報告書 ９ 役員等名簿及び照会承諾書（様式第５号） 【注】代表者の印は使用印鑑届（様式第２号）印を押印してください。 （申請書提出期限） 平成２８年６月１日（水）から平成２８年６月１５日（水）まで
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