渋川 市 窓 口用 封 筒 の 無 償提 供 募集 要 項 １ 趣旨 渋 川 市 で は 、 市 民 サ ー ビ ス の 向 上及 び 経 費 の 削 減 を 図 る た め 、 窓口 用 封 筒 の 無償 提 供者 を 募集 し ます 。 ２ 無 償 提 供 し て い た だ くも の (1) 窓 口 用封 筒 ア 封 筒 の 大 きさ ・ 予定 枚 数 (ｱ) Ａ ４ サ イズ 対 応封 筒 （ ふ た な し 可 ） ４ ０ ，０ ０ ０ 枚 (ｲ) Ａ ５サ イ ズ 対 応 封筒 （ ふた な し可 ） １０ ， ００ ０ 枚 ＊ 予 定 枚 数 に つ い て は 、 年 間の 使 用 見 込 み 枚 数 で あ り 、 必 要に 応 じ て 増 減 す る こ と が あり ま す 。 イ 記 載 し て いた だ く内 容 等 (ｱ) 渋 川 市 から の 案内 を 封 筒 に 記 載 し て くだ さ い。 ＊ 渋 川 市 か ら の 案 内 に つ い て は 、（ 別 記 １ ） の 参 考 デ ザ イ ン を ご 参 照 ください。 (ｲ) 無 償 提 供 者 は 、 上 記 (ｱ)以 外 の 一 定 の 範 囲 内 （ 記 面 の ４ ０ ％ 以 下 ） に 、 無 償 提 供 者 の 広 告 （ 無 償 提 供 者 が 募 集 し た 広 告 を 含 む 。） を 掲 載 す る こ と が で き ます 。 た だ し 、 広 告 の 内 容 が 市 の定 め た 渋 川 市 窓 口 用 封 筒 広 告 非 掲 載 基 準 （ 別 記 ２ ） に 該 当す る 場 合 は 、 掲 載 で きま せ ん。 (2) 封 筒 用ス タ ンド ラ ック 等 提 供 さ れ た 封 筒 を 窓 口 に 設 置 する た め の ス タ ン ド ラ ッ ク 、 ト レー 等 で 、 市が指定する数 ＊ 提 供 さ れ た 封筒 が それ ぞ れ１ ０ ０ 枚程 度 入 る 大 きさ の も の ３ ４ 封筒の使用期間 平 成 ２ ９ 年 ７ 月１ 日 から 平 成３ ０ 年 ６月 ３ ０ 日 ま で 応募方法等 (1) 応 募 資格 応 募 す る こ と が で き る の は 、 企業 、 個 人 の 事 業 者 又 は 商 店 街 組合 等 の 連 合 体 で 、 次 の 条件 を 全て 満 たし て い るこ と が 必 要 です 。 ア 所 在 地 の 市 区 町 村 又 は 住 所 を有 す る 市 区 町 村 の 市 区 町 村 税 に滞 納 が な いこと。 イ 渋 川 市 か ら指 名 停止 を 受け て い ない こ と 。 ウ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の防 止 等 に 関 す る 法 律 第 ２ 条 第 ２号 に 該 当 しないこと。 エ 宗 教 活動 や 政治 活 動を 目 的と し てい な い こと 。 1 (2) 募 集 期間 平 成 ２ ９ 年 ２月 １ 日(水)か ら 平 成 ２ ９ 年 ２月 ２ ８日 (火 )まで ※ 最終 日 は午 後 ５ 時 １ ５分 必 着 ※ 提出 期 限を 過 ぎ て 到 着し た 場 合は 、 不採 用 とさ せ てい た だき ま す。 (3) 提 出 書類 渋 川 市 窓 口 用封 筒 無償 提 供 申 込 書 （ 様 式 第１ 号 ） 添付書類 ア 次 の 各 号 に 掲 げ る 区 分 に 応 じ、 当 該 各 号 に 定 め る 書 類 （ 発 行が 提 出 期 限 前 ３ か 月 以内 の もの ） （ ｱ） 企業 の 場合 所 在 地 の 市 区 町 村 の 所 在地 証 明 書 （ ｲ） 個人 事 業者 の 場合 住 所 を 有 す る 市 区町 村 の 住 民 票 の 写 し （ ｳ） 商 店 街 組 合 等 の 連 合 体 の 場合 所 在 地 の 市 区 町 村 の 所 在 地証 明 書 又 は 代 表 者 の 住 所 を有 す る 市 区 町 村 の 住 民票 の 写し イ 所 在 地 の 市 区 町 村 又 は 住 所 を有 す る 市 区 町 村 の 市 区 町 村 税 に未 納 額 の な い 証 明 書 （完 納 証明 書 ）（ 発 行 が提 出期 限 前 ３か 月 以内 の もの ） ウ 会 社 概 要 など 事 業概 要 がわ か る もの エ 本 市 又 は 他自 治 体へ 過 去に 無 償 提供 し た 封 筒 例（ 実 績が あ る場 合 のみ ） オ 提 供 内 容 提案 書 （様 式 第１ 号 （ 別紙 ）） カ 封筒見本 (4) 提 出 方法 持 参 又 は 郵 送（ フ ァッ ク ス 及 び メ ー ル で の受 付 はい た し ませ ん 。）。 ア 持 参 の 場 合 市 役 所 開 庁 日 の午 前 ８ 時 ３ ０ 分 か ら 午 後 ５ 時 １５ 分 ま で の 間 に ご 持 参く だ さ い。 な お 、 土 曜 日 、 日 曜日 、 祝 日 は 受付 い た しま せん 。 イ 郵 送 の 場 合 一 般書 留 又は 簡 易 書留 で お 送 り くだ さ い 。 (5) 提 出 先 渋川 市 役所 企 画部 事 務 管理 課 事務 管 理係 （ 本 庁舎 ２階 ） 〒３ ７ ７ － ８ ５０ １ 群馬 県 渋川 市 石原 ８ ０ 番地 ５ 無償提供者の決定 市 は 、提 出 さ れ た 書類 に つ いて 、渋 川 市窓 口 用封 筒 無償 提 供者 審 査 基準（ 別 記 ３ ） に よ り 内 容 を 総 合 的 に 審 査 し、 無 償 提 供 者 を 決 定 し ま す 。 結果 に つ い て は 、 渋 川 市 窓 口 用 封 筒 無 償 提 供 者 採 用 通 知 書 （ 様式第２号）又は渋 川 市 窓 口 用封 筒 無償 提 供者 不 採用 通 知書 （様式第３号）により応 募 者 へ 通 知し ま す。 ま た 、 基 準 を 満 た す 無 償 提 供 者 が複 数 と な っ た 場 合 は 、 提 出 い ただ い た 書 類 に基 づ き、 提 案内 容 など を 総合 的 に 評価 し 、１ 事 業者 を 選 定し ます 。 な お 、 審 査結 果 に対 し ての 異 議申 し 立て は 受 け付 け ませ ん 。 ６ 決定後の手続き等 採 用 決 定 後 、市 と 渋川 市 窓 口用 封筒 無 償 提 供 に 関す る 協 定 書（ 様 式 第４ 号 ） を 締結 し てい た だき ま す。 2 無償提供者が広告主及び広告内容を内定したときは、速やかに渋 川 市 窓 口 用 封 筒 広 告 主 ･広 告 内 容 承 認 (変 更 承 認 )申 請 書 （様式第５号）を市に提出い た だ き ま す 。 市は広告内容等を審査し、渋 川 市 窓 口 用 封 筒 広 告 主 ・ 広 告 内 容 承 認 （ 変 更 承認 ） 指示 書 （様式第６号） により掲載の可否を通知します。 そ の 他 、 色 、 形 状 等 に つ い て も 市と 協 議 の 上 、 承 認 を 受 け た 後 に作 製 し て く ださ い 。 納 入 の 時 期 、 場 所 、 数 に つ い て は 、 市の指示に基づき、数回に分けて指定の 場所に納品いただきます。納入の時期及び数量については協議の上、定めるものと します。 ７ ８ その他注意事項 (1) 無 償 提 供 者 は 、 広 告 の 内 容 に 関す る 一 切 の 責 任 を 負 い 、 自 ら が広 告 主 を 募 集 す る 場 合 は 、 市 が 募 集 し て いる 等 の 誤 解 を 与 え な い よ う 十 分留 意 し て ください。 (2) 無 償 提 供 者 は 、 封 筒 の 掲 載 事 項に つ い て の 苦 情 の う ち 無 償 提 供者 の 掲 載 事 項 に 関 す る も の に つ い て は 、 自ら の 責 任 に お い て 速 や か に 解 決し て く だ さい。 (3) 無 償 提 供 者 に お い て 封 筒 の 規 格や 広 告 の 内 容 等 を 変 更 し よ う とす る 場 合 は 、 事 前 に 様 式 第 ５ 号 に よ り 事 項変 更 を 申 請 し 、 市 の 指 示 を 受 けて く だ さ い。 (4) 無 償 提 供 者 は 、 広 告 主 に 営 業 停止 、 犯 罪 等 の 問 題 が 発 生 し た 場合 に は 、 速 や か に 市 に 通知 し 、そ の 広告 主 に 係る 封 筒 を 回 収し て く ださ い。 な お 、 そ の 際に は 代替 え の 封 筒 を 配 置 し てい た だく こ と にな りま す 。 (5) 市 は 、 広 告 主 若 し く は 広 告 内 容等 が 法 令 に 違 反 し て い る 場 合 、又 は そ の お そ れ が あ る と 判 断 さ れ る 場 合 は、 無 償 提 供 者 に 広 告 主 又 は 広 告内 容 の 変 更を求めます。 な お 、 そ の 際に は 、代 替 え の 封 筒 を 配 置 して い ただ き ま す。 (6) 市 が 無 償 提 供 者 か ら の 封 筒 の 利用 が 適 当 で な い と 認 め た 場 合 は、 そ の 封 筒 の 利 用 を 取 りや め るこ と があ り ま す。 (7) 応 募 に 要 す る 費 用 、 封 筒 の 納 入等 に 要 す る 費 用 は 、 全 て 応 募 者の 負 担 と します。 ま た 、 提 出 され た 書類 は 、 返 却 し ま せ ん 。 (8) 使 用 期 間 の 過 ぎ た 封 筒 は 無 償 提供 者 の 責 任 と 費 用 に お い て 処 分し て く だ さい。 問い合わせ先 渋 川 市 役 所 企 画部 事 務管 理 課事 務 管 理係 〒 ３ ７ ７ － ８５ ０ １ 群 馬県 渋 川 市石 原 ８０ 番 地 電 話 ０ ２ ７ ９－ ２ ２ －２ １１ １ （ 内線 ） ２４ ３ ４ 電 子 メ ー ル [email protected] 3 別記１ 4 5 別記２ 渋 川 市窓 口 用封 筒 広 告 非 掲載 基 準 封 筒 に 広 告 を 掲載 す る場 合 にお い て 、以 下 に 掲 げ る内 容 の いず れか に 該 当 する も のは 、 掲載 す るこ と がで き な い。 １ 法 令 等に よ り掲 載 でき な いも の （ １ ）医 療 関係 の 法 令（ 医療 法 (昭 和２ ３ 年法 律 第 ２ ０ ５ 号 )、医 師 法 (昭 和 ２ ３ 年 法 律 第 ２ ０ １ 号 )、 医 薬 品 医 療 機 器 等 の 品 質 、 有 効 性 及 び 安 全 性 の 確 保 に 関 す る 法 律 (昭 和 ３ ５ 年 法 律 第 １４ ５ 号 )、 獣 医 療法 (平 成 ４年 法 律 第 ４ ６号 )、柔 道 整復 師 法(昭 和 ４ ５ 年 法 律第 １ ９ 号 )、 あ ん 摩 マ ッ サ ー ジ指 圧 師 、 は り 師 、 き ゅう 師 等に 関 す る法 律(昭和 ２ ２ 年 法 律 第 ２ １７ 号 )） に 抵触 す るも の （ ２ ） 介 護 保 険法 に 抵触 す るも の （ ３ ） そ の 他 広告 の 制限 が 規定 さ れ た法 令 等 に 抵 触す る も の ２ 業 種 等に よ り掲 載 でき な いも の （ １ ） 風 俗 営 業及 び 風俗 営 業に 類 似 する 業 種 の 広 告 （ ２ ） た ば こ 、酒 の 商品 名 を表 示 す る広 告 （ ３ ） ギ ャ ン ブル に 関す る 広告 （ ４ ） 興 信 所 等の 広 告 （ ５ ） 出 資 者 及び 出 資金 の 広告 （ ６ ） マ ル チ 商法 、 霊感 商 法な ど 悪 質商 法 と 認 め られ る も の （ ７ ） 債 権 取 り立 て 、回 収 等の 広 告 （ ８ ） 公 的 な 検査 機 関が 立 証で き な い効 果 や 効 能 を表 示 し た商 品等 に 関 する広告 （ ９ ） 社 会 問 題を 起 こし て いる 業 種 やそ の 事 業 者 が掲 載 す る広 告 （ 10） 市税 を 滞 納 し てい る もの が 掲 載し よ うと す る広 告 （ 11） 民事 再 生 法 及 び会 社 更生 法 に よる 更 生手 続 中の 者 が 掲載 する 広 告 （ 12） 行政 機 関 か ら 行政 指 導を 受 け 、改 善 しよ う とし な い 事業 者が 掲 載 する広告 ３ 内 容 等に よ り掲 載 でき な いも の （ １ ） 人 権 侵 害、 名 誉毀 損 又は 差 別 的な も の （ ２ ） 法 律 で 禁止 さ れて い る商 品 や 無許 可 商 品 、 粗悪 品 な どの 不適 切 な 商 品 又 は サ ー ビ スに 関 す る も の （ ３ ） 暴 力 団 員に よ る不 当 な行 為 の 防止 等 に 関 す る法 律 に 規定 する 暴 力 団に 関 す る も の （ ４ ） 他 人 を 誹謗 中 傷す る もの （ ５ ） 政 治 活 動に 関 する も の 6 （ ６ ） 宗 教 団 体に よ る布 教 に関 す る もの （ ７ ） 利 用 者 を惑 わ せた り 、不 安 を 与え る お そ れ のあ る も の ４ 消 費 者保 護 の観 点 から 掲 載で き な いも の （ １ ） 誇 大 表 現に よ るも の （ ２ ） 射 幸 心 を著 し くあ お る表 現 に よる も の （ ３ ） 労 働 基 準法 等 関係 法 令を 遵 守 して い な い 人 材募 集 広 告 （ ４ ） 虚 偽 の 表現 に よる も の （ ５ ） 法 令 で 認め ら れて い ない 業 種 、商 法 又 は 商 品 （ ６ ） 国 家 資 格に 基 づか な いも の が 行う 療 法 等 ５ 青 少 年の 保 護、 健 全育 成 の観 点 か ら掲 載 でき な いも の （ １ ） 水 着 姿 、裸 体 等、 広 告内 容 に 無関 係 で 必 然 性が な い もの （ ２ ） 暴 力 や 犯罪 を 肯定 、 助長 す る よう な 表 現 の もの （ ３ ） 残 虐 な 描写 な ど、 善 良な 風 俗 に反 す る 表 現 のも の （ ４ ） 暴 力 及 びわ い せつ 性 を連 想 さ せる も の （ ５ ） ギ ャ ン ブル を 肯定 、 助長 す る 表現 の も の （ ６ ） そ の 他 青少 年 に有 害 とさ れ る もの ６ そ の 他掲 載 でき な いも の （ １ ） 掲 載 す るこ と が不 適 当と 認 め られ る も の 7 別記３ 渋川 市 窓 口用 封 筒 無 償 提供 者 審査 基 準 申 込者 № 審 査項 目 内 容 審 査 結果 １ 募 集 要項 に 定め る 応募 資 格を 満 た して い るか 。 適 ・不適 ２ 広 告 の募 集 方法 は 適切 か 。（ 広 告 を募 集す る 場 合） 適 ・不適 ３ 納 入 まで の 工程 は 適切 か 。 適 ・不適 ４ 納 入 方法 は 適切 か 。 適 ・不適 ５ 広 告 主に 問 題が 生 じた 場 合の 対 応 は適 切 か。 適 ・不適 ６ 他 自 治体 に おけ る 封筒 無 償提 供 の 実績 は ある か 。 有 ・ 無 ＊ № １ ～ ５ の 審 査 結 果 に 「不 適 」が １ つ でも あ る場 合 は 、 提 供 者 と し な い 。 8 様式第１号 平成 渋 川市 長 年 月 日 あて 所在地 名 称 代表者 ㊞ 渋 川 市窓 口 用封 筒 無 償提 供申 込 書 渋 川 市 が 募 集 す る 窓 口 用 封 筒 の 無 償提 供 に つ い て 、 募 集 要 項 を 承 諾の う え 下 記のとおり申し込みます。 記 １ ２ ３ 封筒の規格 募 集 要項 の とお り 数 量 募 集 要項 の とお り 提 出 書 類 (1) 次 の 各 号 に 掲 げ る 区 分 に 応 じ 、当 該 各 号 に 定 め る 書 類 （ 発 行 が提 出 期 限 前 ３ か 月 以 内 のも の ） ア 企 業 の 場 合 所 在地 の 市区 町 村 の所 在 地 証 明 書 イ 個 人 事 業 者の 場 合 住 所を 有 す る市 区 町村 の 住民 票 の 写し ウ 商 店 街 組 合 等 の 連 合 体 の 場 合 所 在 地 の 市 区 町 村 の 所 在 地 証明 書 又 は 代 表 者 の 住 所を 有 する 市 区 町 村 の 住 民 票 の写 し (2) 所 在 地 の 市 区 町 村 又 は 住 所 を 有す る 市 区 町 村 の 市 区 町 村 税 に 未納 額 の な い 証 明 書 （ 完 納証 明 書 ）（ 発 行 が 提 出期 限前 ３ か 月以 内 のも の ） (3) 会 社 概要 な ど事 業 概要 が わか る も の (4) 本 市 又 は 他 自 治 体 へ 過 去 に 無 償提 供 し た 封 筒 例 （ 実 績 が あ る 場合 の み ） (5) 提 供 内容 提 案書 （ 様式 第 １号 （ 別 紙 ）） (6) 封 筒 見本 ４ 確認事項 (1) こ の 申 込 書 及 び 関 係 書 類 の 記 載事 項 は 、 事 実 に 相 違 な い こ と を誓 約 し ま す。 (2) 渋 川 市窓 口 用封 筒 の無 償 提供 募 集 要項 を 遵守 し ます 。 連 絡先 9 様式第１号（別紙） 平成 渋川市長 年 月 日 あて 所在地 名 称 代表者 ㊞ 提 供内 容 提案 書 １ 広告の募集方法 ２ 納 入 ま で の 工 程 （ ※ １） ３ 納入方法（※１） ４ 広 告 主 に 問 題 が 生 じ た場 合 の対 応 （ ※２ ） ５ 他 自 治 体 に お け る 封 筒無 償 提供 の 実 績 ６ 自社の広告掲載基準 ７ その他 ※１ ※２ 初 回 納 入 の ほ か 、 ２回 目 以降 の 納 入に つ いて も 記 載 し て く だ さ い 。 代 替 封 筒 の 納 入 依 頼 か ら 納 入 まで の 期 間 に つ い て も 記 載 し て くだ さ い 。 10 様式第２号 平成 名 称 代 表者 年 月 日 様 渋 川市 長 ㊞ 渋 川 市 窓 口 用封 筒 無 償提 供者 採 用 通知 書 平 成 年 月 日 付 で 申 し 込 ま れ た窓 口 用 封 筒 の 無 償 提 供 に つ い て、 貴 （ 社 ・ 組 合 ） を 採 用 者 と 決 定 しま し たの で 通 知し ま す。 つ いて は 、下 記 によ り 手続 き をお 願 い しま す 。 記 １ 協定書の締結 別 添 「 渋 川 市 窓 口 用 封 筒 無 償 提 供 に 関 す る 協 定 書 （ 様 式 第 ４ 号 ）」 の 内 容 を 確 認 し て い た だ き 、 了 承 い た だ けま し た ら 同 協 定 書 に 社 印 、 代 表者 印 を 押 印 の上 、 担当 ま で返 送 して く ださ い 。 ２ 広 告 を 掲 載 す る 場 合 は 、「 広 告 主 ・ 広 告 内 容 承 認 （ 変 更 承 認 ） 申 請 書 （ 様 式 第５ 号 ）」 を 提出 し て く だ さ い 。 11 様式第３号 平成 名 称 代 表者 年 月 日 様 渋川 市 長 ㊞ 渋 川 市 窓 口用 封 筒無 償 提 供者 不 採用 通 知書 こ の 度 は 、 本 市 窓 口 用 封 筒 の 無 償 提供 者 に ご 応 募 い た だ き ま し て 誠に あ り が とうございました。 審 査の 結 果、 貴 （社 ・ 組合 ） を不 採 用 者と 決 定し ま した の で 通知 しま す 。 12 様式第４号 渋 川 市 窓 口用 封 筒無 償 提 供に 関 する 協 定書 渋 川市（ 以下「 甲」と い う 。）と (以 下「 乙」と い う。) と は 、 渋 川 市 窓 口 用 封 筒 の無 償 提供 に 関 し、 次 のと お り 協 定 を 締 結 す る 。 （ 封筒 の 無償 提 供） 第 １ 条 乙 は 、渋 川 市 窓 口用 封 筒の 無 償提 供 募 集要 項（ 以 下「 要項 」と い う。） を 遵 守 し 、 渋 川 市 窓 口 用 封 筒 （ 以 下 「 封 筒 」 と い う 。） を 作 製 し て 、 甲 に 無 償 提供 す るも の とす る 。 （ 協定 期 間） 第 ２ 条 協 定 の 期 間 は 、 協 定 締 結 の 日か ら 平 成 ３ ０ 年 ６ 月 ３ ０ 日 ま でと し 、 封 筒 の使 用 期間 は 、平 成 ２ ９ 年 ７月 １ 日 から 平 成３ ０ 年６ 月 ３０ 日 まで と する 。 （ 広告 の 募集 等 ） 第 ３ 条 乙 は、 封 筒 に 広 告を 掲 載す る こ とが で きる 。 ２ 乙 は 、 広 告 を 掲 載 す る 者 （ 以 下 「 広 告 主 」 と い う 。） に 対 し 、 自 ら が 広 告 を 募 集 し て い る こ と を 明 ら か に し 、甲 が 募 集 し て い る よ う な 誤 解 を与 え な い よ うに し なけ れ ばな ら ない 。 （ 封筒 の 作製 及 び使 用 等） 第 ４ 条 乙 は 、 広 告 主 の 要 件 及 び 広 告内 容 に つ い て 事 前 に 甲 と 協 議 し、 甲 の 承 認 を受 け た後 に 封筒 を 作製 し なけ れ ば なら な い。 ２ 甲 は 、 封 筒 の 使 用 開 始 後 に 広 告 の内 容 又 は 広 告 主 が 要 項 に 抵 触 する こ と と な っ た と 認 め る と き は 、 封 筒 の 使 用を 中 止 す る こ と が で き る 。 こ の場 合 に お い て、 乙 は速 や かに 新 たな 封 筒を 甲 に 提供 す るも の とす る 。 （ 広告 内 容に 関 する 責 任） 第 ５ 条 広 告 内 容 に 関 す る 一 切 の 責 任は 、 乙 が 負 う も の と し 、 苦 情 が発 生 し た と きは 速 やか に 解決 に あた る もの と す る （ 権利 義 務の 譲 渡等 の 制限 ） 第 ６ 条 乙 は 、 こ の 協 定 に よ り 生 ず る権 利 又 は 義 務 の 全 部 若 し く は 一部 を 第 三 者 に 譲 渡 し 、 若 し く は 継 承 さ せ 、 又は そ の 権 利 を 担 保 に 供 し て は なら な い 。 た だ し 、 あ ら かじ め 甲の 承 認を 得 た 場合 は 、 こ の 限り で は ない 。 （ 協定 の 解除 ） 第 ７ 条 甲 が 封 筒 の 提 供 に つ き 適 当 でな い と 認 め た と き は 、 乙 に 対 して 無 償 提 供 の協 定 を解 除 する こ とが で きる 。 （ 疑義 等 ） 第 ８ 条 こ の 協 定 の 内 容 に 疑 義 が あ ると き 、 又 は こ の 協 定 に 定 め な い事 項 に つ い ては 、 甲と 乙 が協 議 して 決 定す る も のと す る。 13 こ の 協 定 の 証 と し て 本 書 ２ 通 を 作 成し 、 甲 乙 記 名 押 印 の う え 各 自 １通 を 保 有 する。 平成 年 月 甲 所 在 地 商号 又 は 名 称 代表者職氏名 乙 日 群 馬 県 渋川 市 石 原 ８ ０番 地 渋川市 代表者 渋川市長 阿 久 所 在 地 商号 又 は 名 称 代表者職氏名 津 貞 司 印 印 14 様式第５号 平成 渋 川市 長 年 月 日 あて 所在地 名 称 代表者 ㊞ 渋 川 市窓 口 用 封 筒 広 告 主 ･広 告内 容 承 認(変更 承 認)申 請 書 封 筒 に 掲 載 す る 広 告 の 広 告 主 ・広 告 内 容 に つ い て 、 承 認(変 更 承 認 )を 受 け た い の で 、 別 紙 の と お り 申 請し ま す。 連絡 先 15 様式第５号（別紙） № 所 在 地 名 広 告 主 連絡先 称 代 表 者 職 ・ 氏名 ㊞ 業種及び 業 種 事業内容 事業 内 容 広 告 内 容 １ ２ 摘 要 渋 川 市 窓 口用 封 筒 の無 償 提 供 募 集要 項 を 遵守 しま す 。 渋 川 市 民 、 渋 川 市 内 事 業 所 及 び 代 表 者 の 場 合 、 市 税納 付 状 況調 査 を行 う こ とに 同 意し ま す。 ３ 暴 力 団 構 成員 、 暴 力団 の 関 係 者 では あ り ませ ん。 ＊ 広 告 内 容 欄 が 不 足 す る 場 合 は 、 掲載 し よ う と す る 広 告 内 容 を 記 載し た も の を Ａ４ 版 で添 付 して く ださ い 。 ＊ 別 紙 は 、 広 告 主 ご と に作 成 し、 提 出 して く ださ い 。 16 様式第６号 平成 名 称 代 表者 年 月 日 様 渋 川市 長 ㊞ 渋 川 市窓 口 用 封 筒 広 告主 ・広 告 内 容承 認 （変 更 承認 ） 指 示書 平成 年 月 日 付 で 申 請 のあ っ た 窓 口 用 封 筒 の 広 告 主 ・ 広告 内 容 承 認 （ 変 更 承 認 ） に つ い て 、下 記 によ り 決 定し ま した の で 通 知 し ま す 。 記 １ 決定の内容 ２ 指 示 事 項 承認 ・ 一部承認 17 ・ 不承認
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