① ② ③ 申請日以前6ヶ月間の各月末の給与の支払を受ける者の人数

納期の特例承認申請書（市道民税特別徴収税額）
①
住所又は所在地
②
平成
年
月
岩見沢市長
及び電話番号
日
様
申
請
者
TEL
氏名又は名称
㊞
特別徴収義務者指定番号
法人番号（マイナンバー）
※ 個人事業者の場合は不要
地方税法第３２１条の５の２の規定による特別徴収税額（市道民税）の納期限の特例に
ついての承認を申請します。
③
申請日以前６ヶ月間の各
月区分
支給人員数
月区分
支給人員数
月末の給与の支払を受ける
者の人数
※（　）内は、うち臨時
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
雇用にかかるもの
④
岩見沢市に係る市税及び徴収金の滞納又は最近
における著しい納付又は納入の遅延の事実がある
場合においてそれがやむを得ない事由によるもの
であるときは、その事由の詳細
⑤
申請日以前１ヶ年以内において、納期の特例に
有　・　無
ついてその承認の取消通知を受けたことの有無及
び年月日
平成　年　月　日

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