Kindertagesstätte „Konfetti“ der Gemeinde Mittelstetten

Kindertagesstätte „Konfetti“ der Gemeinde Mittelstetten
Aufnahmeantrag ab:________________
Familienname
Geburtstag:
des anzumeldenden Kindes
Vorname
Bekenntnis:
Alle Vornamen, Rufname unterstreichen
Geburtsort
Staatsangehörigkeit:
Ort, Landkreis, Land, Staat
Wohnanschrift
des Kindes:
Buchungszeit
morgens:
Buchungszeit
nachmittags/
abends:
__________________________
________________________
Straße
PLZ, Ort
Ο 7:00 Uhr,
Ο 7:30 Uhr,
Ο 8:00 Uhr,
Ο 8:15 Uhr
Ο 12:15 Uhr,
Ο 14:00 Uhr,
O 16:00 Uhr
Ο 12:30 Uhr Ο 13:00 Uhr, Ο 13:30 Uhr,
Ο 14:30 Uhr, O 15:00 Uhr, O 15:30 Uhr
Bitte beachten: Mindestbuchungszeit 4 Stunden pro Tag, Kernzeit von 8:15 bis 12:15 Uhr
Es ist möglich, an den einzelnen Tagen unterschiedlich zu buchen, es wird dann der
Wochendurchschnitt (Wöchentliche Buchungsstunden) errechnet.
Montag:
Dienstag:
Mittwoch:
Donnerstag:
Freitag:
von ________ bis _________
von ________ bis _________
von ________ bis _________
von ________ bis _________
von ________ bis _________
Wöchentliche Buchungsstunden: ________________________
Mittagessen
wird gebucht:
Erziehungsberechtigte(r):
Ο Berufstätig
Ο Vollzeit
Ο Teilzeit
Ο ja
Ο nein
________________________________________
Name, Vorname
__________________
Geburtsdatum
___________________________
Straße
_____________________
PLZ, Ort
________________________________________________________________________________
Beruf, Arbeitgeber / Telefon Arbeit
_____________________
Telefon privat
Rechtstellung zum Kind:
Erziehungsberechtigte(r):
Ο Berufstätig
Ο Vollzeit
Ο Teilzeit
Elternteil
Vormund
Pflegeperson
Sonstige Person mit Vollmacht
________________________________________
Name, Vorname
__________________
Geburtsdatum
___________________________
Straße
_____________________
PLZ, Ort
________________________________________________________________________________
Beruf, Arbeitgeber / Telefon Arbeit
_____________________
Telefon privat
Rechtstellung zum Kind:
Elternteil
Vormund
Pflegeperson
Sonstige Person mit Vollmacht
Personen, die das
Kind abholen:
Krankenkasse
des Kindes:
Datum der letzten
Tetanusimpfung:
_________________
Diphterie:
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Weitere:
Allergien:
Lebensmittel:
Ο Neurodermitis
Ο Heuschnupfen
Ο Asthma
Ο Sonstige _________________________________________
DringlichkeitsGründe:
Besonderer
Betreuungsbedarf
Antrag auf
Beitragsermäßigung
Ο
Alleinerziehend mit Berufstätigkeit
Alleinerziehend ohne Berufstätigkeit
Berufstätigkeit beider Elternteile
Geschwisterkind das die Kindertageseinrichtung bereits besucht
Alter des Kindes
Diagnostizierte Behinderung des Kindes
Verhaltens- bzw. Entwicklungsauffälligkeit des Kindes
Chronische Erkrankung des Kindes
keine/geringe Deutschkenntnisse des Kindes
Ermäßigung für Geschwister-Kind
________________________________________
Name, Vorname
__________________
Geburtsdatum
________________________________________
Name, Vorname
__________________
Geburtsdatum
Ο mehr als drei kindergeldberechtigte Kinder im Haushalt
wichtiger Hinweis:
Änderungen bezüglich der persönlichen Daten (wie z.B. Namens- und
Adressänderung, Rückstellung Schule) sind gem. Art. 26a BayKiBiG
unverzüglich dem Träger (VG Mammendorf für Gemeinde Mittelstetten)
mitzuteilen.
Hiermit bestätigen wir den Erhalt und die Kenntnisnahme des Infoblattes
„Geimpft – geschützt: in Kindertageseinrichtung und Kindertagespflege“ des
Bayerischen Staatsministeriums für Umwelt und Gesundheit.
Des Weiteren wurden wir von der Einrichtung über die wesentlichen Inhalte und
die Vorzüge eines vollständigen Impfschutzes informiert
Nur für Krippenkinder: Bei Inanspruchnahme eines Krippenplatzes entfällt das
Betreuungsgeld; ein entsprechendes Formblatt wurde uns ausgehändigt
____________________, den ________________
______________________________
______________________________
Unterschrift der Erziehungsberechtigten
(muss unbedingt von beiden unterschrieben werden!)
 Die Anmeldung ist verbindlich und der Platz muss schriftlich gekündigt werden
 Bitte beachten: Das Kind kann nur aufgenommen werden, wenn die beiliegende
Erklärung zum SEPA-Lastschriftmandat ausgefüllt wurde!
Verwaltungsgemeinschaft
Mammendorf
Augsburger Straße 12
82291 Mammendorf
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
Ich ermächtige/Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, wiederkehrend Zahlungen von meinem/unserem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von dem
Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Angaben zum SEPA-Lastschriftmandat
Zahlungsempfänger:
Gemeinde Mittelstetten
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE62ZZZ00000172774
Mandatsreferenz:
wird separat mitgeteilt
______________________________________________________________________________
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vor dem ersten Tag einer SEPA-Lastschrift wird mich/uns der Zahlungsempfänger über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.
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Kontoinhaber:
______________________________________________________________
Anschrift des
Kontoinhabers:
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______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Kreditinstitut:
______________________________________________________________
BIC:
______________________________________________________________
IBAN:
______________________________________________________________
_________________________
____________________
Ort
Datum
_________________________________________
Unterschrift/en Kontoinhaber
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Das Mandat ist gültig für:
Forderungen eines Objekts
____________________________________ (Name des Kindes)
PK-Nr. _____________
Stellungnahme der Kindertagesstätten-Leitung:
zugestimmt wie beantragt, Gruppe: _____________________, Beginn: ___________
Änderung wie folgt: _____________________________________
Bei dem Kind ___________________________ handelt es sich
Vorname, Name
Um ein Regelkind (ab 3 Jahre)
Ο
um ein Integrationskind
Ο
Eingliederungshilfebescheid liegt vor:
Ο
um ein Migrationskind
Ο
Kopie der Pässe liegt vor:
Ο
um ein Kind mit Faktor 2
(unter 3 Jahre)
Ο
um ein Gastkind
(ein Kind mit Wohnsitz in
einer anderen Gemeinde)
Ο
Gastkind-Anzeige erforderlich
Ο
Schulkind
Ο
Die letzte fällige altersentsprechende Früherkennungsuntersuchung (sog. U-Untersuchung)
wurde durch die Vorlage des Kinder-Untersuchungsheftes oder durch eine Bestätigung des
Kinderarztes
Ο nachgewiesen
Ο nicht nachgewiesen.
Ο Die Erziehungsberechtigten wurden auf die Verpflichtung hingewiesen, dass der
Nachweis vorzulegen bzw. die entsprechende Früherkennungsuntersuchung
durchzuführen ist.
__________________________, den _________________
_____________________________
Unterschrift Kindertagesstättenleitung
Kenntnis genommen:
_________________________
Unterschrift Pangerl, Finanzverwaltung
Bearbeitungsvermerk VG:
Eingabe in nupian + Aufnahmebescheid
Gebührenbescheid
Eintrag in Anwesenheitsliste

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