変 更 軽自動車税所有者変更・標識変更申告書 （原動機付自転車・小型特殊自動車） 平成 年 月 日 次のとおり変更申請します。 申告の理由 異動事由 □ 所有者 □ 標識番号 明・大 昭・平 住 所 （所在地） □同上 □同上 生年月日 明・大 昭・平 旧 所 有 者 氏名 （名称） □同上 旧 使 用 者 住 所 （所在地） □同上 氏名 （名称） □同上 我孫子市 ― ・トラクター ・コンバイン 変更年月日 ・（ ） 平成 年 月 日 市・町・村 □ その他 （ ） 旧標識番号 ― 所有形態 1. 自己所有 2. 所有権留保 3. リース車 4. その他（ ) ﾅﾝﾊﾞｰ返納 有 ・ 無 定 1. 左記所有者の住所又は所在地と同じ (賃貸借契約書・公共料金の明細書等の疎明資料を提示してください。) 置 場 2. 車 名 型式及び年式 原動機の型式 型 年 月 日 電話番号 年式 車 台 番 号 ㊞ 年 月 日 電話番号 型式認定番号 総排気量又は定格出力又は最高時速 ｃｃ・kw・km/hへ変更 上記原動機付自転車・小型特殊自動車を譲渡したことを証明します。 譲 渡 証 明 書 平成 住 所 （所在地） 氏 名 （名称） 年 月 日 ㊞ 電話番号 盗 難 届 出 届出警察署 届出年月日 発生期間 警察署 交番・駐在所 受理番号 平成 年 月 日 平成 平成 年 年 月 月 日 午前・午後 日 午前・午後 □ 盗難届出内容の確認 決裁 時 時 分から 分まで 新:確認 新:受付入力 旧:確認 旧:受付入力 □新所有者と同じ （フリガナ） 氏名 （名称） □ 農耕作業用 ※小型特殊自動車は最高速度を記入 住 所 （所在地） 届 出 者 標識番号 → 新 （フリガナ） 使 用 氏名 者 （名称） 住 所 （所在地） □ 第一種（0.05Ｌ以下） ・棄損による □ 第二種 乙（0.09Ｌ以下） ・紛失による □ 第二種 甲（0.125Ｌ以下） ・盗難による □ ミニカー（0.05Ｌ以下） 我 孫 子 市 長 あて □ 定置場・転入 ・ご当地ﾅﾝﾊﾞｰ への変更 ・輪距50cm超 □ その他 ・その他 ( ) ・輪距50cm以下で車室あり ( ) ㊞ うなきちさん ・ ふさだ だしお 小型特殊自動車 □ 排気量 新 （フリガナ） 所 有 氏名 者 （名称） 生年月日 別 □ 使用者 住 所 （所在地） 納 税 （ 申 告 ・ 報 告 ） 義 務 者 種 原動機付自転車 □新所有者と同じ 電話番号 届出者確認：免許証・その他（ ） ㊞ 関係 □ 本人 □ 同世帯の親族 （続柄： ） □ 販売店 □ その他 （ ） 納税義務者の所在地と主たる定置場が異なる場 合の納税通知書送付先 □ 住所地 □ 主たる定置場 我孫子 ・ つくし野 ・ 天王台 ・ 湖北台 ・ 湖北 ・ 新木 ・ 布佐 ・ 課税課 支所担当者
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