記入例 花巻市奨学資金貸与申請書 4 1 年 月 日下記の学校に入学（入学を志望）し、奨学金の貸与を受けたいの で、花巻市奨学資金貸与条例施行規則第２条の規定に基づき関係書類を添えて申請します。 申請書記入日 平成29 年 2 月 5 日 １ 金 額 学資金 30,000 円×48 月＝ 1,440,000 円(ｱ) 入 学 正規就学年数を記入してくだ 100,000 一時金 ■有 円(ｲ) ・ □無 平成29 さい。 合 H29 ２ 期 間 ３ 学校名 計 年 志望校 入学する学校がまだ確定して 入学校 いない場合は空欄で提出して ４ください。 申請人（合格通知書を提 （自署） 出していただく際に記入して 住所 いただきます。） 1,540,000 月 日から 4 1 H33 岩手県立 大学 ○ ×× フリガナ 氏名 生年月日 学校 ハナマキ 花巻 （〒 住所 教育 月 3 31 4 学部 ○ ×× 課程・科 ○ 科 （第 １学年） 大学 学部 課程・科 学校 科 （第 学年） （〒 025― 00**） 花巻市花城町○番**号 電話 0198 （2 *） 99** フリガナ 氏名 ５ 連帯保証人 （自署） 年 円(ｱ)＋(ｲ) 日まで（ 年間） シロウ 市郎 印 〔男・女〕 025 ― 00** ） 花巻市花城町○番**号 電話 0198 （2 *） 99** ハナマキ イチロウ 花巻 一郎 印 〔男・女〕 昭和38 年 6月 1日 申請人との続柄 父 花巻市長 上田東一 様 （注）１ 申請人住所は、４月以降の本人住所を記入すること（県外の場合は、県外住 所）。 申請時時点で不明の場合は、分かる範囲内で記入すること。 ２ 連帯保証人は、父、母又はこれに代わる者とする。 ３ 続柄は、申請人本人からみた関係を記入すること。 家 ハナマキ フリガナ 氏 名 （本人） 生年月日 本 庭 花巻 状 況 記入例 書 シロウ 市郎 平成１０ 年 ５月 １日生 花巻市花城町××番○○号 籍 〒025 - 00** 現住所 花巻市花城町○番**号 ＊親権者の住居 ○で囲んでください。 自宅 ・ 借家 資 産 田 ａ ・ 畑 借間 ・ その他（ ａ 山林原野 ） ａ 宅地 260 ㎡ 家屋 170 ㎡ 平成29年4月1日時点のものを記入してください。 家 氏 名 続柄 族 年齢 構 成（生計を一つにする家族、収入等） 職業 勤 務 先 パート・アルバイト先も記入 学生の場合は、学校名・学年記入 前年の収 前年の所 奨学金 入金額 自宅外に居住する場合は 得金額 貸与の 有無 「（自宅外）」と記入してく 花巻 市郎 本人 18 学生 岩手県立××大学1年 花巻 一郎 父 49 会社員 株式会社○○商事 800万 337万 花巻 市子 母 43 パート ○○東工場 120万 55万 花巻 花子 妹 14 学生 花巻市立○○中学校3年 ださい。 年金なども含めた世帯全ての収入を記入してください。 その他参考となる事項（奨学金の貸与を希望するに至った家庭事情等） ※記入 様式 ⑥ 履 歴 記入例 書 履歴書作成日 平成２９年 ２ 月 ５ 日現在 フリガナ ハナマキ 氏 名 花巻 性 別 市郎 男 ○ 昭和・平成 １０年 ５ 本 写真貼付位置 シロウ ・ 女 月 １ 岩手 籍 日生 （満 18 才） 都・道・府・県 フリガナ ハナマキシ 現 住 所 (〒025 － 00** ) 花巻市花城町○番**号 電話番号 市外局番（ 0198 ） 2* カジョウマチ ― 99** ※ 写真は本人単身のものであればスナップ写真でも可。 ※将来の希望（必ず記入すること） ※記入 得意な学科 ※記入 クラブ活動 趣味など ※記入 平成 29 年度 花巻市奨学資金振込先口座届 記入例 花巻 １．奨学生本人氏名 ２．学校名 市郎 岩手県立××大学 学 部・学 科 教育学部 平成２９年４月１日からの学年 学 １ 年 年 ××課程 正規就学年数 修業期間 ４ 年 ３．奨学資金振込先 花巻 （１）金融機関名 銀行・信用金庫・農協・労働金庫 ○○○ 本店・支店 （２）預 金 種 目 普 通・その他（ （３）口 座 番 号 9 （４）口座名義人 9 9 9 9 9 フリガナ ハナマキ （５）住 9 ） シロウ 所（金融機関に届けている住所） 〒025 －00** 花巻市花城町○番**号 （６）電話番号 0198-2*-99** 注意：花巻市内に本店又は支店がある金融機関（銀行・農協・信金等）に奨学生本人の名 義の口座をご用意願います。 締切：平成２９年３月３１日(金) 【厳守願います】
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