組 合 員 証 記 載 事 項 変 更 申 告 書 所属所コード 審 査 受 付 添付書類一覧 提出書類 「組合員証」等 「戸籍抄本」 変更内容 （注２） ○ ○（注１） 氏名（漢字・カナ）の誤り ○ 生年月日、性別の訂正 ○ ○ （注１）婚姻による改姓の場合は、「婚姻届受理証明書」に代えることも可能です。 （注２）「組合員証」等を送付の際は、証右下にある公立学校共済組合大阪支部の印影を切り 落とす等ハサミを入れていただいても結構です。 組合員証番号 氏名変更（戸籍の届出等による） 氏 名 （姓） （名） フリガナ 続柄 0 漢 字 住 所 変 更 日 元 号 年 月 日 平成：４ 郵 便 番 号 － 生 年 月 日 性別 元 号 年 月 日 男：１ 昭和：３ 女：２ 平成：４ 基礎年金番号 住 所 １ 住 所 ２ カ ナ 区 漢 市 町 都・道 字 郡 村 府・県 ＊被扶養者とともに住所変更するときは、その被扶養者氏名を記入してください。＊ 被扶養者氏名＝（ ） 給付金等受取金融機関 金融機関コード 金 融 機 関 名 支店コード 支 店 名 種別 口 座 番 号 1 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 上記のとおり申告します。 平成 公立学校共済組合大阪支部長 様 平成 組合員氏名 年 月 日 ㊞ 年 所属所名 所属所長名 TEL 月 日 公印 2009ｖｅｒ２．０ 受領印 組合員証 高齢受給者証
© Copyright 2024 ExpyDoc
