普通徴収切替理由書
区市町村名
指定番号
事業者名
普通徴収切替理由
符号
普A
総従業員数が２人以下
（下記「普B」～「普F」に該当する全ての従業員数
(他区市町村分を含む）を差し引いた人数）
普B
他の事業所で特別徴収（乙欄該当者など）
普C
給与が少なく税額が引けない
普D
給与の支払いが不定期
（例：給与の支払いが毎月ではない）
普E
事業専従者（個人事業主のみ対象）
普F
退職者又は退職予定者（５月末日まで）
合
人数
名
名
名
計
名
名
名
名
○普通徴収とする場合は、個人別明細書の摘要欄に該当する符号
（普A、普Bなど）を記入してください。
○こちらの普通徴収切替理由書の提出がない場合、
原則、特別徴収となります。
ただし、乙欄該当者については、符号の記載がない場合「普Ｂ」に該当
するため、普通徴収と判断する場合があります。
乙欄の記載のある給与から特別徴収する場合には、摘要欄に「特別徴収」
と記入 してください。
○ｅＬＴＡＸで給与支払報告書を提出する場合で、上記理由に該当するため
普通徴収 とする場合は、ｅＬＴＡＸでの提出時に該当する方の普通徴収欄に
必ずチェックを お願いします(普通徴収切替理由書の添付は不要です)。
チェックがない場合、原則、特別徴収となります。

普通徴収切替理由書(兼仕切紙)

普通徴収申請書（福岡県内市町村用） 飯塚市長 宛

普通徴収申請書

【 普通徴収該当理由書 記載例 】

普A 普B 普C 普D 合 計

普A 普B 普E 普F

栃 木 県 益 子 町 提 出 e 事業専従者 〔給与支払者が個人事業主の場合の

a b c d e f ＜留意点＞

普通徴収切替理由書(兼仕切書（紙）)

普 通 徴 収 切 替 理 由 書

普通徴収切替理由書

普通徴収への切替理由書（PDF：121KB）

平成28年度普通徴収該当理由書 [PDF：555.2KB]

給与支払報告書（仕切紙） [88KB PDF]

普通徴収切替理由書記入例

（普通徴収への切替理由書）(PDF 168KB)

市府民税特別徴収給与所得者異動届出書（PDF形式）

普通徴収から特別徴収への切替申請書

（総括表）・普通徴収該当理由書（PDF：185.8KB）

WIN2012SVRsvr_dataN データ2015年?10月

普通徴収切替理由書 普通徴収切替理由書

総括表＋普通徴収切替理由書（PDF：61KB）