「平成 28 年度インターネット配信研修[リアルタイム]認知症高齢者の看護実践に必要な知識」 （10 月 13･14 日開催） Q＆A 受信会場での質問と回答 意志決定支援・倫理的配慮に関する質問と回答 Q１：認知症患者さんに対する意思決定支援の進め方を教えてください。具体的な時期や方法、 そして、どのようにタイミングを取っていけばよいのでしょうか。 都道府県 栃木県 質問内容 重度の認知症患者の方では、反応がわかりにくい時がありますが、どの程度の反応があれば「意 思決定」ととらえてよいのですか。 認知症患者の意思決定支援のためには、まず本人へ認知症の告知をする必要があるが、どのよ 東京都 うなタイミングで誰が行っているのか。当院では医師のインフォームドコンセントが活発でな いため教えて欲しい。 意思決定について 急性期病院では、特に治療方針や退院に対し、意思決定を迫ることが多いですが、難航する事 も多々あります。それにより、入院期間が長くなります。入院期間短縮をめざす治療部門から 岐阜県 のプレッシャーが多いです。 ・いかに早く、意思決定ができるかという支援方法はありますか？ ・もしなければ、診療部門(入院期間の短縮をせまる）と、どのように折り合いをつけています か？ ACP の導入のコツについて 青森県 始める時期として、比較的元気な時期、方法例として「もしも、こうなったらこうしようと考 えられたことはありますか？」と経験を問うとありましたが、具体的な時期、方法例を教えて ください。現在もの忘れ外来で比較的初期の方に携わっています。 認知症者は、自分の意思を表現する事が難しい場合が多く、その対応方法として、事前に認 知症者がどのようなケアや医療を受けたいか意思を確認しておくこと、また認知症者の代弁者 となる代理決定者を決めておくことも大切ではないでしょうか。認知症者やご家族に意思決定 支援を始める時期は、早い時期からの対応が重要と考えますが、認知症者が少しでも自分の意 思を表現できる段階から、家族とコミュニケーションを取り始め、認知症者との日常会話の中 から「今後どのように生きたいか」 「どんな生活を送りたいか」など、認知症者・家族の思いを 聞いていくことが必要です。 （出来れば記録に残す）この積み重ねが認知症者の“価値”に反映 回答欄 し、認知症者が意思を表明出来なくなったときの大きな助けとなると考えられます。 認知症者の意思決定支援には、看護者一人の判断ではなく、同僚や、医師を含む他職種、家 族など認知症者にとって大切な人との話し合いの中で、行っていくことが良いと思います。具 体的な方法には、講義資料のｐ106 に掲載されていますが、 「コンセンサス・ベースド・アプロ ーチ」 （意思決定を患者の価値観を推定しつつ（推定意思）家族の価値観を統合する形で、医療 者と家族が話し合い決定する方法）を参考にしてはいかがでしょう。その際には、意思決定支 援の概念図（講義資料 P106）の視点で、過去・現在・未来について、チームで意見を出し合い、 医学的判断や家族の意向を含め、認知症者ご本人にとって最善となる医療とケアはどのような ものかを話し合うこと、そして、その話し合いは、プロセスを丁寧に進めることが重要である 1 「平成 28 年度インターネット配信研修[リアルタイム]認知症高齢者の看護実践に必要な知識」 （10 月 13･14 日開催） Q＆A 受信会場での質問と回答 と考えます。 参考資料 ① 「エンド・オブ・ライフを見据えた“高齢者看護のキホン”100 看護管理者と創る超高齢社会に求められ る看護とは」㈱日本看護協会出版会 編集者：岡本充子、桑田美代子、吉岡佐知子、西山みどり、山下由 香、戸谷幸佳 2015 年第 1 版第 1 刷発行 ② 「看護技術」一般病棟における認知症高齢者へのケア 2016 Vol.62 No.5 編集：田中久美 8.意思決 定支援／木野美和子 第二章 入院中の認知症高齢者への対応 ③ 認知症ケアガイドブック 編集 公益社団法人日本看護協会 株式会社照林社 1 よりよい治療を受ける ための意思決定支援 松本佐知子 P.56 第Ⅲ部 認知症ケアにおける倫理 ④ 社団法人 日本老年医学会編：高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン 人工的水分・栄養 補給の導入を中心として.日本老年医学会 HP. 2012 https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_ahn_gl_2012.pdf Q2：認知症の患者さんにケアを行う際、私たち看護師はどのような点に配慮しながら実践を行った らよいのでしょうか。また、臨床場面で倫理的課題に直面した場合、どのように折り合いをつ けたらよいのか教えてください。 都道府県 北海道 旭川 質問事項 p56（PP45） 「コミュニケーションスキルを活用する」の中で、敬語・丁寧語とあったが、普段 親しみをこめてタメ口で語りかけるスタッフもいるが、避けた方がよいのか、その理由も教え てください。 経管栄養を行っている患者を車椅子に乗せ食堂で見守りを行うのは、プライバシー保護や倫理 島根県 的観点からどうか。 転倒して亡くなった場合、それに直面したＮＳ・医療者の心の葛藤はどうしたら良いですか。 多忙な業務の中、認知症患者さんの対応に余裕がなくなってしまったりする場面に出くわした 滋賀県 りします。そのような時には余裕がスタッフに対してなくなっている。どのように声かけてス トレスの解消方法があれば知りたいと思います。 栃木県 身体拘束において、 「リスク」と「倫理」の間で常にジレンマや罪悪感を感じています。これら の問題・感情とどのように折り合いをつけたらよいですか。 認知症が進行してくると、日常生活を他者の手を借りて生活する事が多くなり、自分の意思 表明がないからと、ケアする側の意思でケアが進行し認知症者の意思が置き去りにされてしま うことがあります。認知症者のケアを実践する上でまず大切にしなければならない姿勢は、 「尊 回答欄 厳の保持」です。認知症者の尊厳を保持した最善のケアを実践するためには、物理的な空間や 人的な環境に加え、生活環境の調整を行なった中で実践する事が重要ではないでしょうか。 意思の表明が難しくなる認知症者に対し、認知症者の意思を尊重したケアを行なう看護職に は、常に「本当にこれでいいのか」という感情がつきまとうでしょう。自分とは価値観が違う 認知症者に対するケアには同じものも正解もないからです。 2 「平成 28 年度インターネット配信研修[リアルタイム]認知症高齢者の看護実践に必要な知識」 （10 月 13･14 日開催） Q＆A 受信会場での質問と回答 しかしながら、現場では少ない人員の中で多くの重症患者さんを看ているとき、やむを得ず 身体拘束を行うことがあります。看護師としては本当に苦しい場面です。この「ジレンマ」を 冷静に考えれば、この看護者が抱くジレンマの向こう側には、認知症者の行動と危険を予見し たリスクを念頭においている思いと、認知症者の意思を無視して行っているケアの罪悪感に対 する客観的な見方が存在しています。要はリスクとケアの間で中立的に目の前の状況を捉えよ うとしているのではないでしょうか。 そうであればこれをチャンスと考え、ジレンマや認知症者の最善のケアについて、同僚やチ ーム間で話し合い、そこで得たものを共有してみてはいかがでしょうか。参加者の価値観やケ アに対する意見を参加者それぞれが共有することができ、チーム全体のより良いケアにつなが ることが期待できるのではないかと考えます。 具体的に進めていくうえでは、「医療や看護を受ける高齢者の尊厳を守るためのガイドライ ン」に、高齢者の尊厳を守るための看護や、チェックリストなどが掲載されていますので、参 考にされてはいかがでしょうか。（下記参考資料⑧） 参考資料 ① 「エンド・オブ・ライフを見据えた“高齢者看護のキホン”100 看護管理者と創る超高齢社会に求められ る看護とは」㈱日本看護協会出版会 編集者：岡本充子、桑田美代子、吉岡佐知子、西山みどり、山下由 香、戸谷幸佳 2015 年第 1 版第 1 刷発行 ② 「看護技術」一般病棟における認知症患者の BPSD に対する看護ケア 2014 Vol.60 No.6 第四章 認 知症患者とかかわる看護師の感情コントロール／木野美和子 ③ 認知症ケアガイドブック 編集 公益社団法人日本看護協会 株式会社照林社 2 ケアにおける倫理的 株式会社照林社 3 行動の制限とリスク 4 ケアにおける（日常 課題／吉岡佐知子 P.59 第Ⅲ部 認知症ケアにおける倫理 ④ 認知症ケアガイドブック 編集 公益社団法人日本看護協会 マネジメント／吉岡佐知子 P.61 第Ⅲ部 認知症ケアにおける倫理 ⑤ 認知症ケアガイドブック 編集 公益社団法人日本看護協会 の）倫理的ジレンマの分析と対応／吉岡佐知子 P.64 株式会社照林社 第Ⅲ部 認知症ケアにおける倫理 ⑥ 鈴木みずえ（2013）パーソン・センタードな視点から進める急性期病院で治療を受ける認知症高齢者のケ ア入院時から退院後の地域連携まで 日本看護協会出版会 ⑦ 「看護技術」一般病棟における認知症高齢者へのケア 2016 Vol.62 No.5 編集：田中久美 7.身体拘 束事例／森垣こずえ P.149 第四章 認知症高齢者へのかかわりの実際 ⑧ 日本看護倫理学会 臨床倫理ガイドライン検討委員会：医療や看護を受ける高齢者の尊厳を守るためのガ イドライン 2015 http://www.jnea.net/pdf/guideline_songen_2015.pdf 3
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