公益社団法人日本看護協会
宛
撮影協力の同意書
私は、撮影について文書を用いて説明を受け、PR 動画撮影の目的・内容・配
信などの周知方法について、十分理解しました。
そこで、私の自由意思に基づいてこの撮影に協力することに同意します。
日付：2016 年
月
日
協力者氏名：
≪条件≫以下の条件下において、撮影に協力いたします。
※下記□に「レ」をお付けください。
●顔の露出について
 顔を含む映像を使用されても良い
●研修中の発言について
 会話を含む発言を録音・使用しても良い
＜連絡・問合先＞
公益社団法人日本看護協会
医療政策部
〒150-0001 東京都渋谷区神宮前 5-8-2
TEL. 03-5778-8843
FAX. 03-5778-8478

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