様式第１号（第５条関係） 平成２９年１月 大野市長 日 殿 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 結の故郷はたらく若者定住奨励金交付申請書 みだしの奨励金の交付を受けたいので、結の故郷はたらく若者定住奨励金交付要綱第５条の規定 により関係書類を添えて申請します。 なお、この申請内容を審査するために必要な範囲において、結の故郷はたらく若者定住奨励金交 付審査委員会が、私の市税に係る情報を得ることに同意します。 奨励金の交付を受けようとする者 住 所 ふり 大野市 がな 氏 名 生年月日 平成 年 月 日 生 歳 年齢 （H28.4.1現在） 都道府県 市区町村 出身校名 最 終 学 歴 校 卒業 名 平成 年月日 住 所 名 称 年 月 日 就 職 先 添付書類 ⇒⇒⇒⇒裏面のアンケートにご回答ください。 (1) 世帯全員の住民票の写し (2) 納税証明書（納税がない者にあっては、所得（課税）証明書） (3) 平成 29 年 1 月 1 日現在勤務証明書及び定職に就いていることを証する書類(健康保険証写し) (4) その他市長が必要とする書類（指示があった場合） ※記入不要 審査欄 定住 卒業校 審査 委員会 新卒該当（ 平成 年 ） 月 日～ 高校・定時制・短大等・その他 定職 社保等の有無 納税 審査結果 ／ 可 ・ ・ 有 ・ 無 課税なし・住登外 否 ◆◇結の故郷はたらく若者定住奨励金に◇◆ ◇◆関するアンケートにご協力ください◆◇ （※できる限り、ご本人様がご回答くださいますようお願いいたします。） 問 １ .以 下 の 質 問 に 該 当 す る 欄 に 『 〇 』 を ご 記 入 く だ さ い 。 質問項目 ① この奨励金が就職 後、大野に住むかど うかの選択に影響し た。 ※①で「当てはまらな い」と回答した方にお 聞きします。 ① -2 ② ③ ④ 奨励金がなくても、 大野に住んで働くこ とにした理由は何で すか。 最も当てはまる項目 一つに「〇」をつけ てください。 非常に 当てはま る 少し 当てはま る あまり 当てはま らない 全く 当てはま らない ※ ① -2 へ ※ ① -2 へ 1.家 族 が い る か ら 2.友 達 が い る か ら 3.住 む 家 が あ る か ら 4.家 業 を 継 ぐ か ら 5.職 場 が 通 え る 距 離 に あ る か ら 6.大 野 が 好 き だ か ら 7.そ の 他 （ ） 将来的に大野に住み 続け、結婚や子育て をしたいと思う。 この奨励金を主に大 野市内で使おうと思 う。 この奨励金を普段は 買えない高価なもの の購入や、豪華な食 事などで使おうと思 っている。 問２．大野で住み続けていくためには、どのような支援がある と良いと思いますか。（その他ご意見等ありましたらご記入く ださい）
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