平成 28 年度市原市一般任期付職員採用選考申込書 ※受験番号（記入しない。） ② 性別(○で囲む) ふりがな 男 ① 氏名 （写真欄） 女 写真は申込前６か月 以内に帽子をつけな いで上半身正面向き を撮ったもので本人 と確認できるもの。 （縦 4cm×横 3cm） 昭和 ③ 生年月日 年 平成 月 日生 （平成 29 年 4 月 1 日現在 〒 ④ 現住所 満 歳） － 自宅電話（ － － ） E-Mail アドレス 携帯電話（ － － ） ＠ ※ 受験票・通知書等を現住所以外に送付希望の場合にのみ記入してください。 〒 － ⑤ 通知 送付先 電話番号（ － － ） ⑥ 学歴（最終学歴から順に３つ記入してください） 学校名 学部学科名 所在地(市区町村まで) 最終 期間（和暦）を記入し該当を○で囲む 昭・平 年 月～ 昭・平 年 月 卒・卒見込・中退・中退見込・修了・修了見込 昭・平 年 月～ 昭・平 年 月 卒 ・ 中退 ・ 修了 昭・平 年 月～ 昭・平 年 月 卒 ・ 中退 ・ 修了 最終の前 最終の前の前 ⑦ 保育士証の取得年月 昭和 ・ 平成 年 月 日 取得 ・ 取得見込 ⑧ 資格・免許等 種類・名称 取得（取得見込）年月日 昭・平 年 月 日 取得 ・ 取得見込 昭・平 年 月 日 取得 ・ 取得見込 昭・平 年 月 日 取得 ・ 取得見込 昭・平 年 月 日 取得 ・ 取得見込 ⑨ 署名 私は、市原市一般任期付職員選考に別添書類を添えて申し込みます。 なお、私は地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違はありません。 平成 年 月 日 氏 名 （年月日及び氏名は必ず自署してください。） 【注意事項】 １ 提出書類の返却はいたしません。 ２ 資格・免許等で記入欄が足りない場合は、適宜用紙を追加して記入してください（形式不問）。 ３ 選考に際して取得した個人情報は、市原市個人情報保護条例に基づき適正に管理し、採用選考及び採用に関する事務以外の目的で使 用されることはありません。 【市原市一般任期付職員選考申込書 記載上の注意】 １．記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 ２．選考申込書は、太枠内の必要事項をすべて記入し、写真欄に写真を貼ってください。 記入にあたっては万年筆又はボールペンを使用し、楷書で記入してください。 数字は、算用数字で記入してください。 ３．記入を訂正する場合は、必ず誤りを二重線で抹消してください。 ４．生年月日 平成 29 年 4 月 1 日での満年齢を忘れずに記入してください。 ５．現住所及び通知送付先 できるだけ詳細に（アパート等の場合は、名称・部屋番号まで）記入してください。 あなたが同居人の場合は、現住所欄・通知送付先欄に同居先をはっきり記入してください。 （例）｢○○方｣等 ６．記載事項を確認のうえ、申込日付及び氏名を、必ず自署で記入してください。 ７．その他 選考申込受付後、受験票を送付しますので、送付先の郵便番号、住所、氏名を記入し、 242 円切手をはった受験票送付用封筒（長形 3 号 12cm×23.5cm）を用意し、選考申込 の際に、申込書とあわせて、提出してください。 なお、受験票送付用封筒の表の送付先の氏名には、“様”と記入してください。（“行” や“宛”と記入しないこと。） ※受験番号（記入しない。） （記載例） ① 市原 氏名 （写真欄） ② 性別(○で囲む) いちはら はなこ ふりがな 花子 男 写真は申込前６か月 以内に帽子をつけな いで上半身正面向き を撮ったもので本人 と確認できるもの。 （縦 4cm×横 3cm） 女 昭和 ○○年 平成 ③ 生年月日 ○○月 ○○日生 （平成 29 年 4 月 1 日現在 満 ○○ 歳） 〒○○○－○○○○ 千葉県○○市○○町○丁目○－○ ④ 現住所 自宅電話（○○○○－○○－○○○○） E-Mail アドレス 自宅電話（○○○○－○○－○○○○） ○○○○○＠○○.○○.○○ ※ 受験票・通知書等を現住所以外に送付希望の場合にのみ記入してください。 〒 － ⑤ 通知 送付先 電話番号（ － － ） ⑥ 学歴（最終学歴から順に３つ記入してください） 学校名 学部学科名 所在地(市区町村まで) 期間（和暦）を記入し該当を○で囲む 最終 ○○短期大学部 ○○学科 東京都○○区 ○○科 千葉県○○市 昭・○ 平 ２６年 ４月～ 昭・○ 平 ２８年 ３月 卒 ・卒見込・中退・中退見込・修了・修了見込 ○ 昭・○ 平 ２３年 ４月～ 昭・○ 平 ２６年 ３月 卒 ・ 中退 ・ 修了 ○ 昭・○ 平 ２０年 ４月～ 昭・○ 平 ２３年 ３月 卒 ・ 中退 ・ 修了 ○ 最終の前 ○○立○○高等学校 最終の前の前 ○○立○○中学校 千葉県○○市 ⑦ 保育士証の取得年月 昭和 ・ 平成 ○○年 ○○月 ○○日 取得 ・ 取得見込 ⑧ 資格・免許等 種類・名称 普通自動車免許 種類・名称 種類・名称 昭・○ 平 ２６年 ８月 １日 取得 ・ 取得見込 昭・平 年 月 日 取得 ・ 取得見込 昭・平 年 月 日 取得 ・ 取得見込 昭・平 年 月 日 取得 ・ 取得見込 ⑨ 署名 私は、市原市一般任期付職員選考に別添書類を添えて申し込みます。 なお、私は地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違はありません。 平成２８年 ○月 ○日 氏 名 市 原 花 子 （年月日及び氏名は必ず自署してください。）
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