平成 28 年度市原市一般任期付職員採用選考申込書

平成 28 年度市原市一般任期付職員採用選考申込書
※受験番号(記入しない。)
② 性別(○で囲む)
ふりがな
男
① 氏名
(写真欄)
女
写真は申込前6か月
以内に帽子をつけな
いで上半身正面向き
を撮ったもので本人
と確認できるもの。
(縦 4cm×横 3cm)
昭和
③ 生年月日
年
平成
月
日生
(平成 29 年 4 月 1 日現在
〒
④ 現住所
満
歳)
-
自宅電話(
-
-
)
E-Mail アドレス
携帯電話(
-
-
)
@
※ 受験票・通知書等を現住所以外に送付希望の場合にのみ記入してください。
〒
-
⑤ 通知
送付先
電話番号(
-
-
)
⑥ 学歴(最終学歴から順に3つ記入してください)
学校名
学部学科名
所在地(市区町村まで)
最終
期間(和暦)を記入し該当を○で囲む
昭・平
年
月~ 昭・平
年
月
卒・卒見込・中退・中退見込・修了・修了見込
昭・平
年
月~ 昭・平
年
月
卒 ・ 中退 ・ 修了
昭・平
年
月~ 昭・平
年
月
卒 ・ 中退 ・ 修了
最終の前
最終の前の前
⑦ 保育士証の取得年月
昭和 ・ 平成
年
月
日
取得
・
取得見込
⑧ 資格・免許等
種類・名称
取得(取得見込)年月日
昭・平
年
月
日
取得 ・ 取得見込
昭・平
年
月
日
取得 ・ 取得見込
昭・平
年
月
日
取得 ・ 取得見込
昭・平
年
月
日
取得 ・ 取得見込
⑨ 署名 私は、市原市一般任期付職員選考に別添書類を添えて申し込みます。
なお、私は地方公務員法第16条に定める欠格条項に該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項に相違はありません。
平成
年
月
日
氏 名
(年月日及び氏名は必ず自署してください。)
【注意事項】
1 提出書類の返却はいたしません。
2 資格・免許等で記入欄が足りない場合は、適宜用紙を追加して記入してください(形式不問)。
3 選考に際して取得した個人情報は、市原市個人情報保護条例に基づき適正に管理し、採用選考及び採用に関する事務以外の目的で使
用されることはありません。
【市原市一般任期付職員選考申込書
記載上の注意】
1.記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。
2.選考申込書は、太枠内の必要事項をすべて記入し、写真欄に写真を貼ってください。
記入にあたっては万年筆又はボールペンを使用し、楷書で記入してください。
数字は、算用数字で記入してください。
3.記入を訂正する場合は、必ず誤りを二重線で抹消してください。
4.生年月日
平成 29 年 4 月 1 日での満年齢を忘れずに記入してください。
5.現住所及び通知送付先
できるだけ詳細に(アパート等の場合は、名称・部屋番号まで)記入してください。
あなたが同居人の場合は、現住所欄・通知送付先欄に同居先をはっきり記入してください。
(例)「○○方」等
6.記載事項を確認のうえ、申込日付及び氏名を、必ず自署で記入してください。
7.その他
選考申込受付後、受験票を送付しますので、送付先の郵便番号、住所、氏名を記入し、
242 円切手をはった受験票送付用封筒(長形 3 号 12cm×23.5cm)を用意し、選考申込
の際に、申込書とあわせて、提出してください。
なお、受験票送付用封筒の表の送付先の氏名には、“様”と記入してください。(“行”
や“宛”と記入しないこと。)
※受験番号(記入しない。)
(記載例)
①
市原
氏名
(写真欄)
② 性別(○で囲む)
いちはら はなこ
ふりがな
花子
男
写真は申込前6か月
以内に帽子をつけな
いで上半身正面向き
を撮ったもので本人
と確認できるもの。
(縦 4cm×横 3cm)
女
昭和
○○年
平成
③ 生年月日
○○月 ○○日生
(平成 29 年 4 月 1 日現在
満 ○○
歳)
〒○○○-○○○○
千葉県○○市○○町○丁目○-○
④ 現住所
自宅電話(○○○○-○○-○○○○)
E-Mail アドレス
自宅電話(○○○○-○○-○○○○)
○○○○○@○○.○○.○○
※ 受験票・通知書等を現住所以外に送付希望の場合にのみ記入してください。
〒
-
⑤ 通知
送付先
電話番号(
-
-
)
⑥ 学歴(最終学歴から順に3つ記入してください)
学校名
学部学科名
所在地(市区町村まで)
期間(和暦)を記入し該当を○で囲む
最終
○○短期大学部
○○学科
東京都○○区
○○科
千葉県○○市
昭・○
平 26年 4月~ 昭・○
平 28年 3月
卒 ・卒見込・中退・中退見込・修了・修了見込
○
昭・○
平 23年 4月~ 昭・○
平 26年 3月
卒 ・ 中退 ・ 修了
○
昭・○
平 20年 4月~ 昭・○
平 23年 3月
卒 ・ 中退 ・ 修了
○
最終の前
○○立○○高等学校
最終の前の前
○○立○○中学校
千葉県○○市
⑦ 保育士証の取得年月
昭和 ・ 平成
○○年 ○○月 ○○日
取得 ・
取得見込
⑧ 資格・免許等
種類・名称
普通自動車免許
種類・名称
種類・名称
昭・○
平 26年
8月 1日
取得 ・ 取得見込
昭・平
年
月
日
取得 ・ 取得見込
昭・平
年
月
日
取得 ・ 取得見込
昭・平
年
月
日
取得 ・ 取得見込
⑨ 署名 私は、市原市一般任期付職員選考に別添書類を添えて申し込みます。
なお、私は地方公務員法第16条に定める欠格条項に該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項に相違はありません。
平成28年 ○月
○日
氏 名
市 原
花 子
(年月日及び氏名は必ず自署してください。)